医疗工作者的「负能量」

知乎不止一人提到,「医疗工作者似乎更容易散发『负能量』」(比如这里,或者这里)。我不太肯定「负能量」的准确含义。不过对于如此一个群体,整天与生死别离打交道,昼夜颠倒超负荷工作,收入有限精打细算,现在还总得提心吊胆瞻前顾后,单方面要求他们「阳光灿烂」、「正能量满满」,未免有点强人所难。

很多时候,医疗工作秉持职业责任感,或者正义感、同情心,全神贯注、全力以赴投入诊疗工作。结果,却不得不被迫从自己并不宽裕的收入当中抠除一块,甚至贴上自己的职业生涯、身体性命——这对绝大多数医生,难道不是挫折,不是另一形式的「负能量」?

我向来相信世间存在浩然天地的「正能量」。只是如果所谓的「正能量」,部分人受益的同时,必须伤害部分人,这样的「正能量」,确实就是我们口口声声的「正能量」?

大概会有朋友反对,毕竟医疗工作者相比患者更为强势,理应承担更严苛的监督。然而,今时今日无论谁都敢高擎「医德」大旗,手握不食人间烟火的标准,动辄规范医疗工作者的行为,责怪医疗工作者的态度,乃至无视专业背景,指手画脚医疗工作者的学术领域,却选择性忽略他们为此承担的艰辛和风险——敢问,医疗工作者真的就比患者强势?

知乎的那些题主宅心仁厚,为患者考虑周全,观点合情合理。无奈现实太过骨感,永远不是非黑即白般易被勘破;也非谈笑之间,便可如期望般美好起来。不仅仅医疗工作者,现在的我们,已经为太多无谓的恐惧牵掣,原本柔软的心周围演变出厚厚的甲壳,乃至尖利的长刺,时刻互相提防,却始终得不到应有的引导和释放。没有裂痕,阳光都照不进来,何况「正能量」呢?

古人云:「达则兼济天下,穷则独善其身。」我没有「兼济天下」的能力,哪怕纵有「安得广厦千万间,大庇天下寒士俱欢颜」的雄心,也必须从自己身边点滴做起——抛弃「负能量」,拥抱「正能量」亦如是。

望与诸君共勉!

慢跑巡礼:旧金山内河码头

旧金山内河码头(The Embarcadero)位于旧金山港东岸,南起 AT&T 公园,北止 45 号码头(Pier 45),途径渡轮大厦(Ferry Building)、39 号码头(Pier 39)等知名景点。内河码头历史悠久,风物宜人,也是当地慢跑者的重要出没地。

停靠在旧金山内河码头的船只

来旧金山前,同事已经郑重推荐我到此慢跑。落地第 6 天,终于等到旧金山阳光明媚,海风初歇,于是整装出发。

从旧金山巨人队的主场 AT&T 公园开始,直到 39 号码头,全程约 5 公里。整条路基本硬地,可能对跑姿、膝关节提出一定要求。好在起伏不大,没有红绿灯,保证了全程的安全、流畅。旧金山属于地中海气候,四季气温相对恒定,体感舒适,一旦迈开步子,往往难以抑制内心狂奔到底的冲动——何况身边永远不乏与你一起前进的跑友。

全程 5.03 公里,配速 6'02"

由于当地日照丰富,建议日下慢跑经验不足的朋友,尤其是像我这样的夜跑族,事先做好防晒准备,上路后注意控制节奏、保留体力、补充水分。

Pier 39 的海鸟落在人群中,有恃无恐

终点 39 号码头看到成群的海鸟落在车道中央,与街边熙熙攘攘的人群一样,骄傲地闲庭信步。即使车辆经过,它们也不振翅离开,只是这头踱到那头,让出一条路来。我走近蹲下为它们拍照,它们竟没有丝毫的惊恐、警惕……蓦然间,我大概爱上了这座城市。

关于「民主」的三个问题

民主离我们很近,打开报纸、收音机、电视、网络,各种媒体总有人谈「民主」;民主离我们又很远,几乎没有人能够准确道出究竟何为「民主」、如何实践「民主」。从五四运动至今,「民主」一词已经深入人心,但也仅仅作为口号。那么,民主到底什么样子?一种思维方式,一套政治体制,抑或一张「非黑即白」的选票、一句「少数服从多数」的口号?我着实糊涂,直到遇见寇延丁、袁天鹏的小册子,《可操作的民主》

顾名思义,这是一个身体力行民主思想的故事。两位作者大幅精简《罗伯特议事规则》后,向安徽省南塘村村民推广,帮助他们合作社议事时,能够通过民主方式解决一些实际问题。全书文字平淡,却将整个精简、推广、操作过程娓娓道来,提供了完整的民主落地实例。书中的智慧交锋、谨密思考,令我受益匪浅,更难能可贵的,是解答了我的三个问题。

第一,「民主」是什么的问题。

有人说民主是一人一票,「少数服从多数」——这既丧失了对少数方作为「人」的尊重,又把你进我退的博弈片面化成你死我活的斗争。有人说民主是尊重「我」的权利、听「我」的——那么别人的权利谁来尊重,别人的声音谁来听?所以,「民主不是表决」,「表决只是实现选择的方式」。民主的基础是充分的沟通理解,前提是必要的折中妥协,目的是保护个人或者群体的权利,「实现多方权益、回应多方诉求」。

再进一步,所谓的「个人或者群体的权利」,也远非字面如此简单,实际上包涵了五层含义:第一,「多数方的权利」;第二,「少数方的权利」;第三,「缺席方的权利」;第四,「个人的权利」;第五,「所有这些人加在一起的整体的权利」。显然,民主的实现,确实仰赖每个个体、每个群体对其它个体、群体权利面面俱到的考量和尊重。当然,以上内容不足以体现「民主」的全部理念,但这样的阐述,道理与事例相结合,循序渐进,仍属不易。

第二,向低教育水平人群推广「民主」的问题。

2011 年末,韩寒发表「韩三篇」,引发争议。文章直面国内不同阶层间的厚重隔阂,以及对「民主」认知的巨大鸿沟,认为如果人群国民素质、教育水平跟不上,很难实现民主化。当时的我,同样抱持类似的担忧,一方面对「民主」缺乏正确的认识,另一方面,在生活、工作中体会了太多这一人群带来的辛苦与无奈。

然而,寇延丁、袁天鹏却颠覆了我的成见,南塘村的例子至少证明,即使低教育水平人群,同样有潜力通过民主程序解决问题。其中的关键,在于「放弃习惯」,「改变思路」,根据村民的实际文化程度,「能理解多少就传授多少」,最终量体裁衣、因材施教,将厚厚的一册《罗伯特议事规则》凝炼成简明易懂的《南塘议事规则十五条》。

这样的观念转变,引人深思。因为特定人群教育水平过低,而放弃他们的民主化进程,事实上也违背了民主保护不同群体权利的精神。而特定人群教育水平过低的同时,许多高教育水平人士未能表现出相应的优势,墨守成规,缺乏改革、尝试的勇气。无论议事规则,或民主思想,「走进基层需要前提」,「也需要能力」,「草根『向上』的能力」之外,「精英『向下』的能力」不可或缺。

第三,「民主」习惯化的问题。

从某个角度而言,拿「议事规则」代表真正的「民主」内核,颇有些投机取巧的感觉,其实未必。一来「民主」再冠冕堂皇,归根结底为了解决实际问题,「议事规则」是当中的重要内容;二来「议事规则」受民主思想指导,同样反映「民主」的内涵,通过反复熟悉、应用,潜移默化间向人群传授了部分原则。

孙中山先生也曾提出,「搞民权的第一步就是让人们知道如何开会」,于是翻译改编了《罗伯特议事规则》,定名为《民权初步》,并在序言写下:「夫议事之学,西人童而习之,至中学程度,则已成为第二之天性矣,所以西人合群团体之力,常超吾人之上也。」可见假如「议事规则」成为群体的习惯,一样能够发挥不容小觑的威力。在神经科学领域,或许可以与「外显性记忆(explicit memory)」、「内隐性记忆(implicit memory)」类比。

总而言之,《可操作的民主》书中的经验弥足珍贵。争议的人群,新颖的手段,以及值得期待的结果,对中国的「民主」教育无不具有丰富的启示意义。南塘试验未必「昭示着中国真正民主时代的来临」,却确确实实提供了「一个可以让民主付诸行动的、可操作的策略、程序」,难道这还不够吗?

当薇薇安遇见约翰

Pompa mortis magis terret, quam mors ipsa (It is the accompaniments of death that are frightful rather than death itself). — Francis Bacon

观看《Wit》,是在北大医学部的伦理学课堂上。片中的临床工作者未尽知情告知(informed consent)义务,无视受试者耐受能力,缺乏积极有效的安慰沟通,无疑是临终患者痛苦的部分源由。

然而,女主角薇薇安突然被诊断为晚期癌症,面临死亡威胁,自始至终的心路历程更值得浓墨重彩。事实上,她是隐藏于统计学结论背后的极端个例。文学教授,事业成功,个性刚强,决不妥协,却内心封闭,孑然一身。一方面,她心思纤敏;一方面,她又身披尖刺硬壳——这样的她,注定脆弱时远甚常人。

幸运的是,她遇见了诗人约翰·多恩(John Donne),她的研究课题,1623 年从鼠疫蔓延下死里逃生的圣徒。他曾留下这样的诗句「没有人是孤岛」,或许薇薇安一直以来都不以为然。可意料之外的局面,使她被迫重新审视过去,思考自己的处境——面对导师,面对学生,面对同事,无时无刻不如「孤岛」一般。而今这样仓促、痛苦的结束人生,难免与约翰一样,以为是上天对自己的惩罚。

随着时间推移,薇薇安逐渐冷静,恐惧散去,喃喃自语又忆起多恩的诗句:「人们小憩一会,精神便得以永远晴朗,便再不会有死亡,死神你自己将死亡」。反复吟诵,心绪竟明朗起来,近在眼前的死亡也不再萧瑟。看上去不堪的人生,同样具有积极的一面。她的学生始终庆幸自己能够选到她的课程,并折服于她坚韧的品性。弥留之际,她严苛的导师来到病榻前,搂她入怀,满脸慈祥好像回到数十年前,劝她多多与人交流的时候。那一刻,她终于确信自己成了「大陆的一片」。

约翰·多恩也是不屈不挠的抗争者。留存的 54 篇诗歌、十四行诗,足足有三分之二在探讨死亡,简直沉溺其中,不可自拔。约翰虔诚的信仰,残酷的经历,引导他执着于对生命的思索。在他眼中,死亡从摧枯拉朽的劲敌,成为医治生命疾病的唯一手段,乃至通向主的最终道路。薇薇安与他际遇相逢,相信多少能感同身受。

《死亡诗社》里提到:「我们读诗写诗,并非因为它好玩。我们读诗写诗,因为我们是人类的一员,而人类充满了热情。医药、法律、商业、工程,这些都是高贵的理想,是维生的必需条件。但是,诗歌、美、浪漫、爱,这些才是我们生存的原因。」感谢文学,感谢约翰·多恩,他们引导薇薇安了望生命的彼岸,意识到死亡不过是生生不息的转瞬即逝——

恰如当年,导师对她的谆谆教诲:「Death is a comma, a pause… It’s not wit, it’s truth.

参考资料

  1. 约翰·多恩作品《No man is an island》。
  2. 约翰·多恩作品《Death, be not proud (Holy Sonnet 10)》,汪剑钊译文。原文为「And death shall be no more; Death, thou shalt die」,影片中引用版本为「And death shall be no more, Death thou shalt die」,前后差了一个逗号。
  3. 杨腓力谈约翰·多恩的《丧钟为谁而鸣》

男女都一样,阿司匹林也一样

原文发表于知乎


有知友提问:「阿司匹林用于心脑血管事件预防,为什么不同性别作用不同? 」因为他听说「阿司匹林防止女性出现脑血管意外,但对男性而言主要防止心肌梗塞」。

非常有趣的问题。因为在我有限的从医生涯中,从未听人提起过这一说法,无论是在神经内科,或心内科。

阿司匹林「男女有别」事出有因

追根溯源,阿司匹林预防作用「男女有别」的假设,可能来自 Berger JS 等 2006 年发表于 JAMA 的荟萃分析。这项研究共纳入 6 项阿司匹林用于心血管疾病一级预防(primary prevention)的前瞻性随机对照试验,涉及患者 95456 名。研究结果表明,阿司匹林可以显著降低主要心血管事件复合终点(major cardiovascular events, MACE,即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中)的发生率;其中,女性获益以缺血性卒中为主,而男性则以心肌梗死为主。

然而,如果仔细分析该研究的具体实施,会发现研究涉及的约 51000 名女性患者,大概 80% 来自「女性健康研究(Women’s Health Study, WHS)」。后者是一项阿司匹林用于心血管疾病一级预防的前瞻性随机对照试验,纳入患者 39876 名。值得注意的是,约 90% 的研究受试者年龄低于 65 岁,而这一年龄段的女性,由于雌激素(estrogen)的心血管保护作用,闭塞性心血管事件风险主要体现在脑卒中,而非心肌梗死。同一研究中,65 岁以上女性受试者贡献了 30% 的终点事件发生率,心肌梗死的发生率明显升高。

更多研究证据表明阿司匹林男女「一视同仁」

看看更多研究的结果:

  • Kjeldsen SE 等 2000 年发表于 J Hypertens. 的亚组分析,进一步分析 HOT(Hypertension Optimal Treatment)研究中 18790 名患者数据,并无充分证据表明不同性别患者对阿司匹林反应存在差异。
  • 抗栓治疗试验协作组(Antithrombotic Trialists’ Collaboration)2002 年发表于 BMJ 的系统回顾,前后审阅 287 项研究,涉及抗血小板治疗与对照组对照研究患者 135000 名,抗血小板治疗组头对头对照患者 77000 名。研究结果未发现对于不同性别的高危患者,阿司匹林的预防作用存在差异。
  • 抗栓治疗试验协作组及 Baigent C 等 2009 年发表于 Lancet 的荟萃分析,纳入 6 项阿司匹林用于一级预防的试验,16 项阿司匹林用于二级预防(secondary prevention)的试验,涉及患者约 112000 名。研究结果未发现对于不同性别患者,阿司匹林的预防作用存在差异。

以上三项研究,样本量巨大,方法严谨,证据等级充分。有鉴于此,目前临床医疗工作者基本承认,阿司匹林的心血管事件预防作用,男女之间并无显著差异

我们应该谨慎解读各项临床研究的结果

当然,这并不代表 WHS 研究一无是处。该研究至少告诉我们,65 岁以下女性,出于冠心病预防目的,给予阿司匹林收益不大。而 FDA 也坚持,患者必须经临床医师综合判断心血管事件危险因素后,方可处方小剂量阿司匹林。讨论阿司匹林「男女有别」时,NEJM 的社论还引用了希波克拉底的名言:「Life is short, the art long, opportunity fleeting, experiment treacherous, judgment difficult.」(生命短暂,艺术长存,时机易逝,试验莫测,判断甚难)——哪怕传奇如阿司匹林,同样离不开更丰富的临床证据,更全面的用药考量。

上海的「教会医院」

原文发表于知乎


简单收集了一些上海这边「教会医院」的资料。不太肯定“教会医院”的准确定义,所以只要是和教会、教士扯上关系的,都列在了下面……

专科医院

西门妇孺医院(现复旦大学附属妇产科医院/上海市红房子妇产科医院)

1885 年 6 月 3 日(光绪十一年四月二十日),美国基督教妇女传道会服务团在上海县城西门外方斜路创办妇孺医院,命名为玛格利特·威廉逊医院(1884 年门诊部捐资人),中文名为上海西门妇孺医院,为上海首家妇孺医院。1942 年起由中国人主持。1992 年批准成为上海市红十字妇产科医院,2000 年更名为复旦大学附属妇产科医院,2003 年正式第二冠名上海市红房子妇产科医院

宏仁医院(现上海交通大学附属胸科医院)

宏仁医院,系美国圣公会创办于 1866 年(清同治五年)的同仁医局(另见综合医院部分)和建于 1901 年(光绪二十七年)的广仁医院,于 1942 年(民国 31 年)合并而成,院址为爱文义路(今北京西路)361 号。1954 年 4 月由上海第二医学院接办为附属医院。1957 年 11 月,由市卫生局改建为上海市胸科医院。1988 年成为上海第二医科大会教学医院,2005 年更名上海交通大学附属医院

圣心医院(现上海第一康复医院、复旦大学附属肿瘤医院)

1923 年,上海著名实业家、公教进行会会长陆伯鸿在今宁国路创办圣心医院,主要为外籍及有钱患者服务。1931 年,中比庚款教育慈善委员会利用部分庚子赔款在院内设立中比镭锭治疗院,附属于圣心医院。1936 年,中比镭锭治疗院成为独立单位,并于 1937 年迁出圣心医院。1951 年 7 月更名上海镭锭治疗院。1954 年 1 月,划归上海第一医学院,更名上海第一医学院肿瘤医院。1968 年,又划归上海市卫生局,更名上海市肿瘤医院。1979 年恢复上海第一医学院领导,继续成为附属医院。2000 年更名复旦大学附属肿瘤医院。而原圣心医院于 1954 年 3 月,与当时市劳二医院合并,更名上海市立第二劳工医院(今杨浦区中心医院),原址成为其内外科病房。1999 年 3 月,杨浦区老年医院圣心医院原址动工,次年完工,定名上海第一康复医院,又名杨浦区老年医院。(感谢 @袁斌 老师指导)

综合医院

中国医院(现上海交通大学医学院附属仁济医院)

1844 年 2 月(清道光二十四年),英国伦敦布道会传教士医师威廉·洛克哈脱(William Lockhart,中文名雒魏林)在上海县城大东门外创设中国医院(The Chinese Hospital),又名华人医院,为沪上首家西医医院。1846 年 7 月迁入麦家圈(现山东路),更名山东路医院(Shantung Road Hospital),又名仁济医馆。1946 年 10 月起收归国人管理。1952 年 11 月 20 日更名为上海第二医学院附属仁济医院。后先后更名为工农兵医院(1966 年)、上海第二医学院附属第三人民医院(1972 年)、上海第二医科大学附属仁济医院(1985 年),2005 年更名为上海交通大学医学院附属仁济医院

共济医院(现上海交通大学附属第一人民医院)

1864 年(清同治三年),天主教江南教区创办于外滩科尔贝尔路(今新永安路),定名上海总医院(Shanghai General Hospital)。1877 年(光绪三年)迁至苏州河北岸虹口头坝渡(今乍浦路桥北堍),更名共济医院,为疗养性医院,只收外籍患者。1953 年 1 月 1 日更名上海市立第一人民医院,1966 年更名上海市第一人民医院,1981 年起兼称上海市红十字医院。2002 年更名上海交通大学附属第一人民医院

同仁医局(现上海交通大学医学院附属同仁医院)

1866 年,美国圣公会传教士汤蔼礼牧师与华人牧师吴虹玉共同创立同仁医局(另见专科医院部分,此处存疑)。

广慈医院(现上海交通大学医学院附属瑞金医院)

1907 年 10、11 月(清光绪三十三年九月),天主教江南教区在金神父路(今瑞金二路)创办广慈医院(Hospital St. Marie),后为震旦大学医学院教学医院。1952 年划归上海第二医学院为附属医院,1967 年更名东方红医院,1972 年更名瑞金医院,1985年更名上海第二医科大学附属瑞金医院。2005 年上海交通大学、上海第二医科大学合并后,更名上海交通大学医学院附属瑞金医院

伯特利医院(现上海交通大学医学院附属第九人民医院)

1920 年(民国 9 年),美国伯特利教会在制造局路创办伯特利医院。八一三事变,医院遭严重破坏。翌年 5 月,在法租界白赛仲路(今复兴西路)设立分院。太平洋战争爆发,业务濒于停顿。抗日战争胜利后,总、分院陆续恢复。1952 年 12 月总院更名上海市第九人民医院,分院划归市第一妇婴保健院。1957 年 1 月,该院划属上海第二医学院为儿科系教学基地。1964 年 9 月划归上海第二医学院为口腔系教学基地,更名上海第二医学院附属第九人民医院。1985 年更名上海第二医科大学附属第九人民医院,2005 年更名上海交通大学医学院附属第九人民医院

参考资料

  1. 上海市地方志医院及医院选介节
  2. 上海市红房子妇产科医院/复旦大学附属妇产科医院
  3. 中共上海市杨浦区委组织部
  4. 复旦大学附属肿瘤医院
  5. 上海交通大学附属胸科医院
  6. 上海第一康复医院
  7. 上海交通大学医学院附属仁济医院
  8. 上海交通大学附属第一人民医院
  9. 上海交通大学医学院附属同仁医院
  10. 上海交通大学医学院附属第九人民医院

超敏,过敏,类过敏,变态,假性变态——傻傻分不清楚

原文发表于知乎


事情的缘由,是几个月前阅读公司的一份文件,某种药物的不良事件包括「anaphylaxis」和「anaphylactoid reaction」两类。如果随便找本辞典,也许都会译成「过敏反应」——于是稍微做了些功课,事实上后者在学术上一般译为「类过敏反应」。本来打算作文记录考据过程,后来因为事(lan)情(duo)太(tuo)小(yan),就抛诸脑后了……

这几天看到有人提问「什么是假性过敏?」,又想起那回事,接着考据一番,结果发现其中颇多曲折,确也值得提笔一记。

首先,看看手头有哪些概念:

  • 超敏反应hypersensitivity
  • 过敏反应anaphylaxis
  • 类过敏反应anaphylactoid reaction
  • 变态反应allergy
  • 假性变态反应pseudoallergic reaction

有哪位知友可以辨析含义吗?恐怕罕有。

根据陈慰峰主编、人民卫生出版社出版的《医学免疫学(第 4 版)》第十九章「超敏反应」的内容,变态反应超敏反应是同义词,而Ⅰ型超敏反应过敏反应是同义词。

然而,根据维基百科,1906 年维也纳儿科医生 Clemens von Pirquet 首先提出变态反应的概念;1963 年 Gell、Coombs 完善发病机制,引入超敏反应一词,而变态反应范围缩窄,仅指代Ⅰ型变态反应了。

有矛盾,更糊涂了……我决定求助于某学术「懒惰」数据库 UpToDate。非常幸运,相关内容(条目:drug allergyanaphylaxis)在 2014 年刚刚更新,且已经过同行审议(peer review),只是……有点复杂……

首先,得搞清不良反应adverse reaction,原文讨论的是药物不良反应,但我相信外推不成问题)的分类:

  • A 型反应type A reaction):根据刺激物的性质(如药理学),给予足够剂量、暴露,即可预测发生的不良反应
  • B 型反应type B reaction):根据刺激物的性质(如药理学),无法预测,症状、体征均与其性质无关的不良反应

B 型反应,又称作超敏反应,继续分类:

  • 对已知毒性、不可耐受性的过度敏感;
  • 异质性反应idiosyncratic reaction):大多数异质性反应机制尚不明确,可能与人体代谢及多因素的复杂相互作用有关;
  • 免疫反应immunologic reaction):顾名思义,其发生由免疫系统介导。

这里的免疫反应,又称作变态反应,又分作四类(熟悉的来了):

  • Ⅰ型变态反应(type Ⅰ):快速发作,由 IgE、肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞介导;
  • Ⅱ型变态反应(type Ⅱ):延迟发作,由抗体(通常为 IgG)介导,引起细胞破坏;
  • Ⅲ型变态反应(type Ⅲ):延迟发作,抗体(IgG)与抗原形成免疫复合物,在补体参与下沉积后引起;
  • Ⅳ型变态反应(type Ⅳ):延迟发作,由 T 细胞介导。

一般地,过敏反应指的便是Ⅰ型变态反应

接着看假性变态反应,有专门部分:

假性变态反应pseudoallergic reaction)是一类症状、体征与免疫反应相似的不良反应,但尚未发现机制与免疫途径相关。它是异质性反应的一部分,也称作非免疫性超敏反应nonimmune hypersensitivity reaction)。

哎哎哎,怎么感觉一笔糊涂账啊!假性变态反应从临床角度,很难与真正的变态反应区分,因为症状、体征相近,甚至一模一样。有一些假性变态反应,免疫、炎症细胞「直接」激活,而非「经免疫途径」(大家好好感受一下),而大多数的机制仍然未知,可能还各不相同。不过,假性变态反应变态反应诊断、预后、预防截然不同,无法依靠皮肤或体外致敏原检查确诊,也不会因为反复暴露而病情加重。

文后附赠表格一张,列出了常见的假性变态反应例子:

  • 阿司匹林、其它非甾体类抗炎药:加重鼻炎、哮喘,引起风团(也可能由Ⅰ型变态反应引起)、血管性水肿;
  • 鸦片类制剂:引起瘙痒、风团;
  • 万古霉素:输注时引起脸红;
  • 环丙沙星:引起风团;
  • 局部麻醉:引起晕厥;
  • 鱼精蛋白:引起低血压、肺动脉高压;
  • 胆碱:引起瘙痒、风团;
  • 异烟肼:引起肝炎。

另外,有个学术机构名为「世界变态反应组织(World Allergy Organization)」,提供了一套学习材料(2011 年 6 月更新),其中建议使用术语非免疫介导性超敏反应non-immune-mediated hypersensitivitynon-allergic hypersensitivity非变态反应性超敏反应——大家再感受一下)代替假性变态反应一词。

各术语关系图

似乎没谈类过敏反应?其实,这个词更有争议——一种观点认为,除 IgE 途径以外、由免疫系统介导的变态反应(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型),称作类过敏反应;另一种观点却认为,临床表现类似过敏反应非免疫性反应,称作类过敏反应。一家观点都统一不了,除了一点:咱现在别用类过敏反应这词儿了,成不?

到此大功告成,各位知友分清楚了吗?分不清楚也不碍事,毕竟国内大多数人都分不清楚(或者压根没注意过这个问题),尤其是普通人,「过敏」足以涵盖一切——「假性过敏反应」应该便是「假性变态反应」的误传。相对汉语译名,相应的英语术语显然更能准确地反应本意,难怪《Medical English》的作者 Ramon Ribes 医生建议所有非英语母语国家,医学生学习时均应将英语作为第一语言。

回到问题本身,我不知道题主是不是发生了假性变态反应,我既不知道她接触了什么刺激物,也未亲眼目睹她的体征,亲耳听闻她的症状。不过有意思的是,如果使用 Google 搜索「假性过敏」,共返回约 164 万条记录,排名第一的百度百科给出了 pseudoallergy 的英语术语,几位挂着「皮肤科」牌子的知友竟没人去探究一下。

从对乙酰氨基酚看非处方药物的安全使用

本文经修改后发表于丁香医生微信公众号。当时颇费周折,只因果壳或松鼠会抢先发布了一篇关于「对乙酰氨基酚肝毒性」的文章,丁香园一方面担心正面冲突对刚刚起步的公众号不利,另一方面部分工作人员怀疑我抄袭,结果只能压下……


药房买药时,常会看到包装一角,印着「OTC」字样——即所谓的「非处方药」(over-the-counter drug)。这些药物的临床应用一般时间较久,药效确定,不良反应少见或轻微,即使缺乏专业知识,仅凭产品说明书,便足以合理、安全地应用。因此哪怕没有执业医师开具的药物处方,也能够获得。

然而,有部分「非处方药」,一旦使用错误,却可能引起极其严重的临床问题——「对乙酰氨基酚」(acetaminophenparacetamol)便是一例。

对乙酰氨基酚是一种应用广泛的非处方药物,主要作用为退热、镇痛,市面上许多药物都含有该成分。常见的比如强生「泰诺」系列、中美上海施贵宝「百服咛」系列、中美史克「新康泰克」、拜耳「白加黑」,各类复方制剂中也常常可觅得其影踪。这些药物,多用于头痛、轻度肌肉疼痛,以及感冒症状(发热)的控制。

半个多世纪的临床经验,证实对乙酰氨基酚的安全性出众。推荐剂量下,甚至婴幼儿都允许给药。然而今年 1 月,美国食品药品监督管理局(FDA)却重申,推荐临床医师停止处方单片(或单粒胶囊、单次给药)对乙酰氨基酚含量大于 325 毫克(mg)的复方药物。早在 2011 年,FDA 已经要求这一类药物的生产商更改剂量。

对乙酰氨基酚怎么了?

原来,FDA 分析了自己的药物不良事件数据库,发现对乙酰氨基酚存在引起肝功能损伤风险,严重者甚至表现为急性肝衰竭,需要进行肝移植手术才能存活。大量流行病学调查表明,对乙酰氨基酚已经成为不少欧美国家急性肝衰竭最常见的病因。而追根溯源,罪魁祸首恰恰是过量服用!

截止目前,FDA 限制剂量的决定仍局限于含对乙酰氨基酚的处方药物,主要是一些与阿片类药物复方的镇痛剂,暂未影响非处方药物品种。只是,非处方药物的对乙酰氨基酚便高枕无忧了吗?

由于非处方药容易获取,而许多药物又含有对乙酰氨基酚。一些患者使用相关处方药物时,或者因为缺乏用药常识,或者因为合并用药,或者因为急于求成等等,可能大量服用、混用含有对乙酰氨基酚的药品,结果引发严重不良反应。有鉴于此,FDA 也正在评估对乙酰氨基酚非处方药物的安全性,必要时制定进一步限制措施。

幸运的是,若按照产品说明的推荐剂量(FDA 标准:24 小时不大于 4 克)使用,发生肝脏毒性反应的可能性微乎其微。那么对于普通消费者,如何使用这类药物,才能防止事件发生呢?务必谨记以下几点

  • 购买非处方药时,仔细阅读产品包装或说明,了解药物的活性成分及对应含量,明确其中是否含有对乙酰氨基酚成分。
  • 如果已经在服用含对乙酰氨基酚的处方药物,应严格按照产品说明给药,并避免与其他含对乙酰氨基酚的药物合用。
  • 研究表明,饮酒、慢性酒精性肝病、肝损伤患者,服用对乙酰氨基酚后肝脏事件的发生率显著升高。因此这类患者应避免自行使用该类药物,使用时暂停酒精摄入。
  • 婴幼儿、老年患者用药,应尽可能在临床医师指导下进行。
  • 服用含对乙酰氨基酚药物期间,如果出现右上腹疼痛、皮肤巩膜黄染等症状体症,应立即停药就诊。
  • 如果自己实在拿不定主意,请直接请教医师、药剂师吧——毕竟他们才是这方面的专业人士。

古人云:「是药三分毒。」事实上,诸如了解药物活性成分,严格按照产品说明给药,避免与其他药物合用,咨询医疗工作者,这几条同样适用于其它非处方药物的使用。只有如此,才能做到安全用药,最大限度地防止非处方药物带来的潜在风险。

最后提供一条关于「非处方药」的贴士:根据我国法规,非处方药进一步分为「甲类」、「乙类」两种,前者「OTC」标识为红色,后者为绿色。甲类非处方药必须由药店出售,药师指导使用;乙类非处方药则可以像普通商品一样,在超市、杂货店直接出售。

参考资料

慢跑巡礼:上海奥迪国际赛车场

毋庸置疑,速度是许多男人的浪漫。那么,驾车驰骋在「上赛道」,大概也是许多上海男人的浪漫。可对普通人而言,即使如此简单的念头,恐怕仍是难以实现的奢望。

哪怕仅仅沿着赛道跑一圈也好啊——于是产生了这样的想法。

2015 年的第一天,「蒸蒸日上 4 环跑」活动在上海奥迪国际赛车场举行,整个赛事分为「热身跑」(赛道 1 圈,共 5.4 公里)、「四环跑」(赛道 1 圈加 3 小圈,共 12 公里)。这是「上赛道」2004 年落成以来,第一次向跑者开放。

我的热身跑成绩

「上赛道」设计灵感来自汉字「上」,单圈全程约 5.4 公里。由于主要承接 F1、世界摩托车锦标赛、V8 房车赛等专业竞速赛事,赛道宽阔、平整,能够容纳数千跑者同场竞技。赛道高低海拔差约 7 米,好在上下坡较缓,不会给跑者增加太大压力。弯道频繁,但半径都在 10 米以上,弯道处赛道也一同加宽,过弯时基本无须减速。

然而,整条赛道地面坚硬,对跑者缺乏保护,跑姿欠佳者可能容易受伤。同时,不少弯道呈侧面倾斜,过弯时左右足受力不均,难免略有不适,甚至造成运动伤害。此外,「上赛场」地处偏僻,冬天时气温低、风速急,开跑前务必做好足够的防寒准备及热身运动。

总体而言,「上赛道」是条非常值得尝试的路线,形状有趣,距离适中,全程无明显难点。错失本届「4 环跑」机会的朋友,明年千万别再放过——何况新年第一天,跑一场「蒸蒸日上」,好彩头或许让你一整年都「蒸蒸日上」!

临床研究的伦理标准

原文发表于知乎


遇到不少人,对「临床研究」持有误解或偏见,严重者更直接视其为,拿活人当作「动物」一般进行的邪恶试验……

然而,真正的「临床研究」是庄重严肃的科学工作,称其为「小白鼠实验」,不仅无视临床研究工作者在伦理方面的执着努力,而且恶意轻贱研究受试者对医学发展的巨大贡献。

(事实上,即使是「动物实验」,依然具备不低的伦理标准,本回答无意涉及。)

临床研究的重要性,自不必多提。无论研发药物、干预方式,抑或管理办法,临床研究都是必不可少的环节,产生的研究数据、证据,进一步指导临床工作者及病患更好地对抗病魔。

仅以新药研发过程中的上市前临床研究(即所谓的Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ 期研究)为例。如果患者参与其中:

  • 可以获得目前医疗环境下无法提供的新型药物;
  • 可以接受更主动、更积极、更全面的医疗随访;
  • 可以节省大笔医疗、药物支出,尤其是经济困难者;
  • 研究结果可以帮助医学发展,更好地指导疾病治疗。

由此可见,临床研究对患者的疾病,对患者的家庭,多有助益。

当然,临床研究同样存在各种风险:

  • 潜在的药物安全性问题;
  • 研究指定的随访操作造成的损伤;
  • 随机化至安慰剂组,未接受到有效治疗;
  • 错误的研究结果影响患者治疗;
  • ……

严重的甚至危及受试者生命。因此,既然以人体为研究对象,临床研究必须遵守极其严格的伦理标准,以保护受试者的利益或安全。

目前为止,为了确保临床研究符合相应的伦理标准,临床研究工作者采取的措施如下:

  • 《赫尔辛基宣言 (Declaration of Helsinki)》。第 18 届世界医学大会(World Medical Association, WMA)首次发表于 1964 年,以会议举办地赫尔辛基命名,之后多次修改。《宣言》是所有涉及人体作为试验对象医学研究的最高伦理学标准,核心原则是「A physician shall act in the patient’s best interest when providing medical care. (医师提供医疗保健服务时,应遵循患者的最佳利益。)」
  • ICH 的指南与规范。全称为「International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use」,由美国、欧盟、日本三地的医疗卫生监管机构,及制药企业的行业专家发起,负责撰写各类符合伦理标准的行业指南、规范,应用于医疗、药物等事宜,基本已成为事实上的全球标准。临床研究工作者无人不知、无人不晓的 GCP(Good Clinical Practice)即为该组织制定。
  • 医疗卫生监管机构。仅仅依靠道德约束,或行业规范,不足以最大保护临床研究受试者的利益、安全,还需要国家强制力的介入。于是,医疗卫生监管机构应运而生,如美国的 FDA、欧盟的 EMA、中国的 CFDA,他们均代表了国家意志,借助法律、法规武器,监督管理相应地区的医疗、药物活动,确保其中每一个环节都符合伦理标准。
  • 研究方案。临床研究的方案设计,是维护伦理高标准的基础之一。优秀的研究方案,确保研究目的的可能性之余,还会尽可能地减少受试者的风险,保护受试者的安全,比如制定合适的入排标准,比如选择标准治疗作为对照组,比如避免不必要的有创检查,比如提供完善的药物风险管理计划,比如设置治疗失败后的急救治疗,比如明确违背方案后的处理方法……
  • 知情同意。《赫尔辛基宣言》对临床研究工作者提出「知情同意」要求:「只要受试者(或其法定监护人)具备知情同意能力,研究者就必须告知研究的目的、方法、预期获益、潜在风险、可能的利益冲突等信息,知情同意后签署知情同意书(或其他存档方式)。」即使知情同意后,研究受试者仍保留随时以任何理由(或无理由)退出研究的权力。
  • 机构审查委员会/独立伦理委员会。任何临床研究启动前,申办方都必须向研究机构的审查委员会/独立伦理委员会提交研究资料,经过委员会的获益、风险评估,批准后方可开展。研究过程中,机构审查委员会/独立伦理委员会仍然继续监督、审核研究进展及已产生的数据。一旦临床研究可能损害受试者利益、安全,委员会可以要求申办方中止临床研究。
  • 独立数据监督委员会。近几年来,随着临床研究伦理要求的提高,监管机构的严格,部分申办方在大型临床研究中开始设置「独立数据监督委员会」,邀请利益不相关的专业人士,在研究过程中定期审查揭盲后的研究数据,以确保研究符合伦理标准。同样,一旦独立数据监督委员会认为临床研究可能损害受试者利益、安全,他们有权要求申办方中止临床研究。
  • 研究审计。许多申办方的临床研究都会接受审计,确保研究过程符合各项法律、规范,研究数据、结果真实可靠。如果发现研究里存在违背方案的情况,申办方也必须按时制定改正方案或行动计划,避免类似情况再次发生。

综上所述,临床研究本身具有极高的伦理标准,并且通过严密的多种手段,道德的、法律的、患者自身的、群体监督的,来真正确保研究从设计、实施,到结果产出,都符合这一伦理要求。

最后,对于身处困境,仍不忘自嘲的姑娘,表示衷心的祝福!