利刃之下:中国患者为什么敌对中国医生?

文章《Under the Knife: Why Chinese Patients Are Turning Against Their Doctors》发表于《纽约客》2014 年 8 月 25 日刊,作者 Christopher Beam。事实上,原来的副标题似乎是「Why Are Chinese Patients Violently Attacking Their Doctors」,网页标题依然如此。

毋庸置疑,体制是中国医疗问题的重要根源,但个人反对将所有问题简单粗暴地归咎于「体制」,这既欠公平,又未免缺乏思考、过于懒惰。Beam 以哈尔滨杀医案为引,逐渐展开中国医疗体制目前的种种乱象,有人权问题,有经济风险,也多多少少掺杂一些政治因素。希望我的翻译能为有心者提供一个观察问题的崭新角度。水平有限,翻译过程中难免有错,还望不吝指出,谢谢!

2012 年 3 月还剩几天,地上的雪仍未融净。17 岁的男孩李梦南,最后一次步履艰难地走进哈尔滨医科大学第一附属医院。他从内蒙古的一个偏僻小镇出发,搭了十个小时火车来到这里,已经是两年来的第六次了。这两年间,他深受强直性脊柱炎(脊柱的一种炎症性疾病)的折磨,病情每况愈下。那天早些时候,哈医大一附院的医生让他先去城市另一头的诊所照 X 光,叮嘱他回来时带上检查报告,除此之外没有多说一句话。当他带着那张纸回来,医生却告诉他,他们根本无法治疗他的脊柱疾病,因为他曾患过结核病。李梦南一无所获,只能回内蒙古。

几个街区之外,28 岁的实习医生王浩赶着去医院上班。「出去吃饭?」王浩悄悄离开公寓,他的房东问道。王浩回答晚点才能吃,得先去医院接班,因为他是那天的夜班医生。到达他工作的风湿免疫科时,朋友护士张晓钟(译者注:音译)正准备下班,王浩请她隔天有空共进晚餐。他们经常一同吃饭、唱 K。由于春节期间他俩都回家团聚,一段时间不见,该小聚一下了。

同一时间,陪着李梦南来哈尔滨的祖父李禄,领着孙子,离开医院,穿过街道,回到他们暂住的旅馆。李禄躺到床上打算小憩片刻,李梦南告诉爷爷,他想出去走走。其实,他去了附近的日用品商店,揣着一把三英寸长的水果刀,又回医院,乘电梯到了五楼的风湿免疫科——他刚离开那里不久。确切地说,李梦南没有计划,事发后他坦白,想找之前拒绝为其治疗的医生。但当他走出电梯,他却径直走向看见的第一个白大褂。王浩正坐在电脑旁,于是李梦南将刀刃插入他的颈部,深至没柄。医院同事冲上去阻止李梦南,可他转过身来,又划伤了一位医生(译者注:郑一宁)的耳部、面部,砍伤另两位医生。接着李梦南打算自杀,却因为水果刀价廉质次,仅仅在颈部留下一道深深的裂痕,还弄伤了手部。自杀失败,李梦南逃离现场。

李禄事后回忆,他的孙子捂着脖子进门,鲜血顺着指缝流下,染红了他的毛衣、牛仔裤。「我不想再活了!」李梦南躺倒在床,这么说道。他的祖父用纸巾、床单裹住他的头颈和手部,将他送回街对面的医院急诊。接受治疗的同时,一位他砍伤的医生恰好也在急诊室,认出了李梦南,于是他迅速被捕。而在急诊大厅另一头的重症监护室,王浩宣告死亡。

哈尔滨发生的杀医案,传遍举国上下。卫生部部长呼吁严惩凶手。四个月后,庭审李梦南,政府罕见地向媒体敞开了法庭大门。中国商业周刊《财新》撰文探讨这个国家的「医患纠纷」,而英国学术期刊《柳叶刀》也发表社论,警告「中国的医生正身处危机之中」。

在中国,针对医生的暴力行为已经成为普遍现象。2011 年 9 月,北京一位书法家,因不满喉癌的治疗结果,捅了一位医生十七刀;2012 年 5 月,南京一位女性,因为十六年前的手术并发症,使用水果刀袭击了一位年轻护士;今年 2 月的两周时间内,愤怒的患者在南京打瘫一位护士,在河北割开一位医生的咽喉,在黑龙江用铅管活活打死一位医生。中国医院管理协会的调查表明,针对医疗工作者的暴力袭击事件,数量从 2002 至 2012 年每年平均增加 23%。截至 2012 年,中国每年每家医院平均报道受到袭击 27 起。

随着哈尔滨杀医案更多细节披露,媒体逐渐偏向凶手:李梦南既非精神病患者,也不曾有过暴力史——他被社会完全遗弃,所以被迫猛烈反击。王浩的死,象征着中国医患关系的崩溃,象征着中国医疗体系的彻底坍塌。

李梦南的庭审律师,名叫韦良月,在办公室接受了我的采访。他的办公室位于哈尔滨的市中心,一栋土褐色建筑的四楼,推开厚重的前门,大厅里站着一位保安。韦律师五十岁出头的样子,职业生涯专注于人权法律,经验丰富。为此他饱受煎熬,庭审当天,韦律师刚在劳教所呆了 26 天,才释放不久。2009 年,他和妻子因替内蒙古的某某功(译者注:你们懂的)练习者辩护,被哈尔滨公安局拘留了 1 个月。自那以后,他每遇见争议性案件,都害怕得不敢接手。不过他告诉我,当同事问起他是否愿意为李梦南辩护时,他毫不犹豫地同意了。他说,第一次听到媒体报道该案,他就在想,为什么这位患者要诉诸如此的手段。

韦律师与另一位人权律师李方平合作,后者刚刚为一位知名的维吾尔族学者代理。庭审开始前,韦李两人只能短暂地会见当事人。李梦南坐在拘留室里,沉默不言,心事重重。这位十几岁的少年了无青春活力,李方平感到震惊,他说:「我感觉得到,他完完全全是一张白纸。」

检方要求判处李梦南无期徒刑,这是未成年人最严厉的处罚。但是,韦良月的律师团队对李梦南了解越深,越觉得他更像一名自身权益受损的受害者。他们决定将案件的重心,引向始终无力医治他的医疗系统。「尽管李梦南谋杀他人缺乏合理动机,」辩护请求书写道,「但医院的处置疏忽、医疗过度,以及拙劣的服务质量,才是这场悲剧的主要原因。」

李梦南 1994 年出生,在大杨树长大,大杨树是内蒙古呼伦贝尔地区的一座小镇,因草原、煤矿闻名。他大概一岁时,父母离异,父亲进城务工,他便和祖父母同住。李梦南三岁时,父亲因抢劫入狱。李梦南读书成绩不佳,中学老师建议辍学。14 岁那年,他投奔了北京的姑妈,然后向年长的朋友借了身份证,在一家公共澡堂谋了份按摩工作。在那里,他每个月最多可以挣 700 元人民币。

几个月后,他的腿出现异常。他去了医院,却无力承担所有必要的检查费用,诊断难以明确。于是他离开北京,回到家乡,但乡镇医院无法提供专业的医疗服务,其中许多甚至无力购买基础设备。2010 年 9 月,李梦南和祖父购买了前往哈尔滨的廉价车票,10 小时的夜间火车,而哈尔滨是距离他们家最近的大城市。与中国所有的顶级医院一样,哈尔滨的医院人满为患。医生诊断他为滑膜炎——一种关节滑膜的炎症——并处方了一系列针剂。事实证明,这是一次误诊。韦良月庭审时,坚称当时的错误治疗,使李梦南的病情愈加恶化。

次年春,药物仍不见起效。年方十五、六岁的李梦南,走起路上像个老人。「他进了浴室,甚至蹲不下来。」他的祖父后来告诉记者。4 月,祖父领着他回到哈尔滨,这一次诊断正确——强直性脊柱炎,一种慢性炎症疾病,最终会导致脊椎的完全融合,即所谓的「竹节样脊柱」。

强直性脊柱炎是不治之症,但医生解释,使用静脉药物「类克」(译者注:英夫利西单抗,infliximab),能够控制症状。类克一疗程 39000 元人民币的价格,令贫穷的中国家庭却步。作为进城务工者,李梦南也有保险,不过只能涵盖不到一半的费用,大概 8000 元人民币,他和他的家庭必须自行承担剩下的部分。他们动用了李梦南的福利津贴、祖父的养老金,还问亲戚、朋友借钱,才凑齐这笔钱。

注射完第一针类克,李梦南的病情便有所好转,他绕着家里的院子一边快步行走,一边对他的祖父大声喊:「看,我可以跑了!」可一个月后,医生发现他患上了结核,可能因为药物抑制了免疫系统,于是不得不停用类克,并告诉他,必须治愈结核才能重新用药。韦良月在辩护书中辩称,院方在第一次用药前,已经发现李梦南患有结核,但由于药物有利可图,故未发一言。

为了继续治疗,李梦南必须在呼伦贝尔当地的医院中呆上 4 个月,接受抗结核治疗。据其祖父所言,此时李梦南已经出现了异常举动。突然放声大笑,或在夜里绕圈行走,边走边叫。直到最后一次回到哈尔滨,爷孙俩依然对病情保持乐观。结核仍未痊愈,类克治疗还须延迟至少三个月,这一结果碾碎了他们的希望。医生没有直接告诉李梦南坏消息,而是告诉了他的祖父,让他等在办公室外。据韦良月所说,就在那一刻,他的当事人感到莫大的屈辱。「李梦南当时就想,『医生是在骗我吧?』」他告诉我,「他只知道,他在办公室外等过好几次,每一次得到的答复都是『不,不,不』。」

中国最古老的医生之一扁鹊,是公元前五世纪的半虚构人物,因肉眼洞察人体、起死回生的本事,广为人知。然而,在他的时代,他似乎不受人赏识。他指出齐王(译者注:应为「蔡桓公」,典出《韩非子·喻老》,下同)患病时,齐王怀疑医生是为了钱财行骗,因此置之不理。数日之后,齐王去世。公元 2 世纪的著名外科医生华佗,由于向将军建议手术切除脑内肿瘤,被怀疑企图谋杀将军,结果受到处决——这是早期患者向医生实施暴力的例子。

虽然中国传统医学的历史悠久,但医疗从业者过得一直不好。儒家要求每位「君子」具备足够的医学知识,自己便可以照顾家庭,所以即使最高明的医生,地位也很低。清代医家徐延祚对医学专业更是不屑一顾。「患者很少死于疾病,」他写道,「他们通常死于药物。」

现代医学技术,19 世纪在欧洲、北美洲逐渐成型,但花了更多时间才对中国产生影响。即使进入 20 世纪中期,医生仍继续践行着一套传统、现代医学混合的系统。1949 年共产党接收政权,中国政府开始承担医疗职责,可这一现象依旧未能改变。推广疫苗接种、改善公共卫生环境、发动消灭「四害」(鼠、苍蝇、蚊、麻雀)运动,控制了疾病传播,降低了儿童的死亡率。1965 年文化大革命前夕,共产党宣布将向每一支生产大队派驻「受过训练的医疗工作人员」,「他们平时参与生产,业余时间从事医疗工作」。这些医疗工作者称为「赤脚医生」,都是典型的农民,一部分是城里的年轻人。根据西方标准,他们都只是外行,然而这一制度至少保证中国的乡村能够获得最基本的医疗服务。项目运行十年后,中国的平均期望寿命从 51 岁增长至 65 岁。

一些赤脚医生,则走上了正规的医疗道路,刘国恩便是其中之一。我在北京大学他的办公室采访了他——他已成为中国卫生经济研究中心的主任——他的办公室位于一幢华丽的清代建筑内,从办公室俯瞰,一侧是庭院,另一侧是河流。「我被分到了最好的地方。」他咧嘴一笑。刘医生穿着 Nike 的运动裤,Boss 的休闲衬衫,他在美国度过了大多数执业生涯。他仿佛每时每刻都在发表正式讲话,不经意间透出身为教授的自信。无论我什么时候提问,他都会顿一顿,说声「好的」,然后继续下去,好像我打断了他的泉涌文思。

刘医生在四川乡下长大,完成高中学业后,就和文化大革命时期大多数年轻人一样,分配到集体农场工作。他记得那时,早上 6 点起床下地种玉米,虽然土壤并不适合。「我们每天都必须做那样无意义的工作。」他说。一天,农场领导把他叫进办公室,指派他担任农场医生,仅仅因为他有一张高中文凭。

「我对医学一无所知,」刘医生告诉我,「我只能开始给人看病。我甚至不知道,有多少人经过我的诊治恶化了,有多少人病死了——我毫无头绪。」尽管如此,赤脚医生仍然受人尊敬,也没有患者抱怨这样的医疗标准。「人们为了一杯水、一碗饭奋斗,」刘医生说,「他们甚至没有时间接受医疗服务。」

毛泽东逝世后的 1976 年,中国大学重新招生,刘医生进入了一所成都的学校。1986 年,他前往纽约城市大学研究生中心攻读卫生经济学,随后留在美国担任教职。其时,中国的医疗系统四分五裂,邓小平推行经济自由化,废除了许多人依赖的合作医疗体系。自生自灭的方针,加速了部分经济领域的发展,比如制造业、房地产业,却使医疗系统陷入泥潭。国家不再承担医疗费用,公立医院只能自负盈亏、追逐利益。医生收入降低,于是许多人开始收受贿赂,而钱一般会塞进「红色信封」(译者注:即「红包」)交到医生手上。旧体制下,受过教育的城市医生会结队前往乡村,协助赤脚医生服务;现在,生病的农民为了最好的治疗,必须前往省会,结果大城市的医院负担加重。「政府完全不把医疗护理当作重要问题。」刘医生说。

到了本世纪初,无论患者、医生、政府,每个人都同意医疗系统已经瘫痪。2002 年华南地区爆发的 SARS 疫情,进一步加重了危机感。2003 年,政府施行了一套面向乡村居民的医疗保险系统;2007 年,政府为城市居民也提供了一项保险计划。2002 年,在北卡来罗纳大学教堂山分校(译者注:Chapel Hill)担任教职的刘医生,接到电话,邀请他回北京,参与建设北京大学卫生经济管理专业,他接受了邀请。「这是我的梦想。」他说。

刘医生在北京开始向国务院提案,后者是中国的最高行政机构,起草法律,还常常制定国家政策的发展方向。2009 年,国务院宣布了一整套改革方案,包括五部分内容:政府将在 2020 年前向所有国民提供医疗保险;政府将降低基本药物的价格;政府将加快推动公共卫生服务,如教育、免疫接种,尤其在最贫穷地区;政府将投资乡村地区的医院,减轻城市医院的压力;政府将调整大型公立医院的结构,主要提供急诊护理和专科服务。其中最后一项最为艰巨,刘医生认为,因为这会导致大型医院的消费者流失。「医院绝对不会自己动手,除非你彻底地贯彻改革。」他说。

改革已经获得了部分成功。官员们自豪地宣布,相比 2003 年时的 30%,现在有 95% 的中国人被纳入了各种形式的基本医疗保险。然而,同期医疗护理费用也在上升,许多患者和以前相比,实际开销并未减少。另外,正如李梦南的例子,政府保险覆盖的内容因居住地区不同而差异显著。同时,近年来受保者大批涌入,导致大城市的医院压力日趋增长,超过了乡村卫生设施的建设速度。黄延中(译者注:音译)是萨顿贺尔(译者注:Seton Hall)大学的教授,研究中国的健康护理问题。他告诉我,医疗暴力事件的爆发,表明旨在改善民众承受能力、接受机会的医疗改革,已经失败,患者仍然希望能够在大城市的医院获得最好的医疗服务。他表示:「当这一方法也证实无效,他们便陷入了极大的烦乱。」

去年夏天,我去云南旅行,全身莫名其妙地发满红疹,于是第一次走进中国的医院。一位五十几岁、外表友好的男医生,立刻替我诊治,就在几位患者、保安面前,让我撩起衬衫,让他观察病灶。他问我住在哪里,我回答北京。他说,云南的空气与北京不太一样,这是皮疹最可能的病因。我说,我以前也来过云南,那时没有皮疹。「你吃的东西呢?」他问。「这边吃得很辣。」但我已经习惯了辛辣的食物,我回答。水质也可能引起皮疹,他继续提示。我告诉他,我不喝这边的水。他看起来有些为难,于是我问他有什么推荐,他建议我离开云南。我第二次去医院,不得不披上一件白色外套。

孟化医生四十岁出头,为人友善,他同意让我跟着在北京友谊医院里呆上一天。我接触过的其它医生都拒绝了我,但是孟化医生刚刚架设了网站,推广他最新的肥胖症手术技术,他似乎觉得这是一个宣传的机会。我就守在他办公室的一角。

「好久不见!」孟医生对进来的一位老年女性说。她此前患有胃痛,这次过来做些复查。看上去都还好,孟医生拿着她的 CT 片说。他推测她的胃痛可能与便秘有关。「如果运气好,我三天大便一次,」她说。「看,这可不够,」孟医生说,「你得每天大便一次。你主要吃什么东西?」「蒸馒头、米饭、粥。」她说。孟医生建议她多吃一点蔬菜,还提出去泌尿科再做一个超声检查,但老太太不愿意。

作为专科医师,孟医生有时间去了解患者的病情,听取他们的担忧,但像他这么做的,已经为数不多。下班后,他领着我穿过医院大厅,走进普通住院医师的办公室。他为一位神情紧张的女性开了张处方,字迹潦草。我问他那天看了多少病人,他一言不吭,将散落在桌上的几十张收据收起,叠在一块塞到我的面前。

中国医生超负荷工作的事迹,我听说过不计其数。上海一位资深放射科医生告诉我,他所知道的记录,是一天看了 314 位患者。「那个记录发生在上海儿童医院,」他说,「一位医生,从早上 8 点干到下午 6 点,10 个小时,每个患者只有 2 分钟时间。」根据陕西省的调查,每位患者的平均就诊时间为 7 分钟,其中医生与患者的交谈时间只有一分半钟。结果,患者越来越急躁,挤在诊室门口,甚至不敲门直接闯入。Joe Passanante 医生来自芝加哥,曾在北京和睦家医院工作过一段时间。他告诉我,有一次他正在给一位女患者进行心肺复苏,此时一对父母领着发热的女儿走进房间。「我正在按压濒死患者的胸廓,希望救活她,而他们还问我,能否看一下他们的女儿。」他回忆当时的情景。

与孟化医生的一天结束后,我才想起没有看到「红包」交易。他解释道,往往重大手术时才会给「红包」,我跟的常规门诊没有。不过他说,医院中的贿赂现象普遍,即使他们反对也几乎无济于事。医生薪水偏低,但通常以奖金、药物回扣、贿赂弥补。孟医生说:「我一个月薪水总共一万元。我想开辆车,买套房,需要额外收入。如果手术后患者给『红包』,我大概不会拒绝。」

难怪医生面临着巨大的公众敌意。哈尔滨杀医案后,几乎有与谴责行凶者同样多的声音,称行凶者为受害者,向他表示同情。中国政府的喉舌《人民日报》发起了一场在线调查,要求读者评价他们对罪犯的态度(微笑、难过、愤怒),65% 的读者选择了「微笑」。调查虽然被撤下,但中央电视台播出了其中的某段细节,一位评论者沉思后写下:「会不会我们都是凶手?」

几乎每个中国人,似乎都经历过医生、医院的恶劣对待。大多数大型医院都设有患者服务部门,患者在那里可以大倒苦水、申请赔偿。如果无效,他们可以医疗事故起诉。然而,大多数中国人不信任法律系统,成功的可能性难以预料。同时,医院出于名誉考量,更倾向私下解决,而非闹上法庭——当地政府也可能由于过多争议而处罚医院。

如果官方途径毫无用处,患者常常会组织抗议。2013 年,一位 34 岁的母亲,指责医院剖宫产中发生医疗事故,术后召集了十余位朋友、亲戚,冲击北京第六医院。事后,她顺利获赔约一万美元。今年 5 月,昆明一名男子的妻子、婴儿死于剖宫产,他抱着他的其它孩子攀上医院屋顶。威胁跳楼,而亲戚们围在楼上,阻塞交通。当一位患者病逝,亲戚们责怪医生时,他们有时就将患者尸体陈放在医院入口,直到拿到赔偿。

我在北京采访了 Benjamin Liebman,他是哥伦比亚法学院的教授,发表了一篇关于中国「医疗事故暴徒」的研究文章。他告诉我,比起法律途径,抗议总能从医院那里讨到更多钱。家庭成员甚至可以雇佣「职业抗议者」(译者注:即「医闹」)。深圳一份报告指出,类似抗议者平均每天收费 50 元。上海的那位放射科医生告诉我:「如果你的母亲死在医院里,就会有中介来找你:『我们可以帮你,派 20 个家伙来医院敲诈,你拿到的赔偿我们五五分成。』他们都非常职业。」

令人惊讶的是,在这么一个国家,哪怕小范围的公众集会都会引起政府的反应,医疗事故暴徒却常常无人干预——或许权威部门认为他们事出有因,或单纯是赔偿谈判的一种有效方法而已。一些学者甚至论证,中国政府心照不宣地欢迎类似抗议,觉得它们是一条相对无害的不满发泄途径,是更为严重的社会动荡的早期警告——伯克利的政治科学家 Peter Loretzen 在其威权政治制度的研究中,称该现象为「合法暴乱」。Liebman 告诉我:「抗议成为提供社会安全的机制,成为区别需要帮助人群的机制。」然而问题在于,他说:「每个人都知道政府划拨了专款,发放给上访、抗议人群,这将鼓励更多抗议。」

李梦南的庭审中,律师试图减轻判决,理由是他接受了失败的治疗。李梦南在法庭上给人留下的印象不好,看上去毫无懊悔之心。法官的问询阶段,他的回答都是单音节。「你觉得对不起吗?」法官问。「嗯。」「那么向王浩的父母和医生们道歉。」「好。」但王浩的家人拒绝道歉。「我不相信他,」王浩的父亲后来告诉我,「那些话并非发自肺腑。」庭审持续了一天,三个月后,法官判决李梦南无期徒刑。

民事判决与刑事判决一同下达,这是中国的普遍现象,王浩一家希望通过民事诉讼获取赔偿。法庭判决李梦南赔付受害者家庭 68 万元,但王浩的父亲承认,他不指望收到一分钱。

王浩一家雇佣李慧娟律师进行民事诉讼。她是一位精力充沛的女性,兼任他们的发言人、公关代理,以及心理治疗师。最近,我在北京一家书店的咖啡馆里采访了她。她穿着偏大的紫色外套,拿着蓝色的 Prada 钱包,言语流利,经常抛出一些我理解困难的中国成语。她看见我茫然的表情,就会写下来解释给我听。李慧娟五十几岁,成为律师前就读于医学院。更早一点,她在中学任教,至今还保留着凡事说教的习惯。庭审以来,她成为了中国最需要的人,一位反对医患暴力的活动人士,飞往全国各地,给医生、院长们开设讲座,教授如何预防与患者冲突。她拿出 MacBook Air,向我展示了一套 PowerPoint 幻灯片,当中有精心挑选的血案现场照片、抗议场景图片,以及穿插其中的引用语,希波克拉底的,爱因斯坦的,马克思的,彼得·德鲁克(译者注:Peter Drucker)的。每一位「受害者」都有他(或她)自己的纪念场面:头像悬挂于花朵、蜡烛等等之上,而标语昭示着「凶手」终将受到惩罚。

中国医疗现状令李慧娟失望。「改革一无所成。」她说。她认为,该由医生、医院来尽其所能地改变。她的幻灯片推荐医生仔细记录病情并小心保存,同时确保患者理解他们的疾病诊断。医学院也开始强调医患关系。北京大学医学院现在开设一门名为「医学人文学导论(译者注:原文为「Introduction to Medical Humanities」)」,教导未来的医生们重视与患者的关系。

如果中国的医疗改革失败,将代价高昂。随着人口老龄化,家庭用于医疗护理的开支占收入比例逐渐增长;而肥胖、吸烟率升高,意味着更年轻的一代同样面临昂贵的医疗账单;这不仅仅是个人问题——它将拖垮整个经济体系。过去不到十年间,中国依靠向世界其它地区出口商品繁荣昌盛。但是,全球需求放缓,中国的经济增长不得不更依赖国内消费能力,中国人的家庭储蓄率目前仍为世界第一(约收入的 50%),但他们得开始买点什么了。然而,除非医保计划覆盖普通家庭更多的医疗项目,否则人们会继续储蓄,以应对可能发生的毁灭性健康支出。

李慧娟说,她读医科的时候,医疗工作者还是受人尊敬的职业。「现在,」她说,「我们朋友的孩子都不愿意干这一行了。」医生短缺,加上费用增长,伤害的不仅仅是医疗产业,她说:「还会削弱国家力量。」

4 月 1 日,王浩的第二个农历祭日,家人们聚在他家乡内蒙古赤峰的市郊,他的坟前。王浩的父亲王东清,来机场接李慧娟和我一同前往。「这些建筑都是过去十年里盖起来的,」我们车经城市时,李慧娟向我解释,「一开始,赤峰贫穷、偏远、荒凉,现在却蒸蒸日上。」王东清点头赞同。他在农村长大,入伍一段时间后,进入了城市的一家银行工作。他的汽车是豪华的荣威轿车,我问他住在哪里。「他住在老城区。」李慧娟抢着回答。她穿着黑色军服式大衣,戴着皮手套、大大的黑色太阳镜,好像一位正在躲避「狗仔队」的明星。我注意到仪表盘上摆着迷你转经筒,就问王父是不是佛教徒。他否认。

我们的车驶入公墓,哭泣声回荡在车旁。王浩的母亲赵春云(译者注:音译)坐在墓边抽噎,姑姨、叔舅、兄弟则围着她。「我的儿子就这么走了。」她悲叹。墓碑是一块高高的黑色大理石板,刻着「爱子」等字,四周摆放着花束、水果、焚香、啤酒,还有一罐红牛,朋友们还在一边点起火堆。李慧娟径直走向王母,拥抱了她。「我们来看你了。」李慧娟说,「许多人都注意到了问题,他的死没有白费。」最后,公墓工作人员过来请王母稍微安静一点。「对不起,我们快结束了。」有人回应。

所有人就近找了家宾馆,在包厢里吃午饭,而李慧娟还在安慰王母。男人、女人分坐在两张圆桌旁,我坐在王父身边,发现他的深色西装多多少少沾上了一些尘土。白酒烧喉。啜饮间歇,我问起他的儿子。「他异常稳重,」他说,而且「非常勤奋」。他们最后一次相见,是春节假期,年轻人总是学习。「他热爱医学,」他的嫂子补充道,「他太痴迷了。他告诉母亲,他一定会得到诺贝尔奖。」王浩当时刚刚被香港录取就读博士,通知书在他死后五天抵达。他的朋友、家人无论何时患病,他都会帮忙解决,所以他们从来不去医院。他的父亲和其他人总在重复一个事实,王浩和李梦南其实素不相识。王浩的死就如同随机事件,如同无形之力的结果。「就像闪电劈中地面。」王东清说。那一天两人相遇,有十亿种其它可能。

我问王东清,他觉得儿子的死是谁的过错。「我认为是医疗体系。」他说,「李梦南只是这场冲突的代表。已经发生了许多类似事件,我们怎么可以仅仅责怪他一个人?」

「让女性一年只来三次月经的药」,究竟是什么药?

在「知乎」的一个回答,后来被丁香园看中,稍加修改后发表于「丁香医生」的微信公众号。

问题确具一定争议。关键在于「side effect」(副作用)的定义,究竟如何理解其中的「unintended」——监管部门批准的适应症是「intended」,或者临床医师的诊疗目的才是「intended」?我没能找到解答。

事实上 ICH(International Conference on Harmonisation)的指南《E2A Clinical Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited Reporting》早在 1995 年,已建议停止使用「side effect」这一陈旧术语,尤其不该作为「adverse event」或「adverse reaction」的同义词。然而,即使专业如 FDA,依旧沿用了该术语,并基本作为「adverse drug reaction」(ADR,药物不良反应)的同义词。

另一个问题,关于「amenorrhoea」(闭经),其定义也影响到 ADR 的解读。不过,考虑到该 ADR 的报告来源是 YAZ,似乎指的还是停药后出现的「继发性闭经」……

以下是正文。

前几天,有网友翻出一条 2012 年的「旧闻」:《澳大利亚研制新药:可让女性 1 年只有 3 次月经》。文章说:「月经作为女性的生理特征,有时会给她们的工作、生活造成不便。不过,澳大利亚科研人员研发了一种名为『YAZ Flex』的药物,能让女性一年只来三次月经,同时这种药不会损害女性的生育能力,长期服用兼具避孕功效。」

相信不少姑娘读到这里,大概开始对这种药物产生浓厚的兴趣了。想想每个月那几天的诸事不便、撕心裂肺,总让人咬牙切齿赌誓下辈子一定别再做个女人……可是,这种药物真地像新闻报道里所说的那么神奇吗?

YAZ Flex 是什么药?

YAZ Flex 是由拜耳出品的一种复方口服避孕药,主要活性成分包括人工合成孕激素屈螺酮(drospirenone)、人工合成雌激素乙炔雌二醇(betadex clathrate)。每片 YAZ Flex 药片含屈螺酮 3 毫克,乙炔雌二醇 20 微克。其前身是另一种复方口服避孕药 YAZ,后者乙炔雌二醇的含量为 30 微克(国内上市产品为优思明)。

YAZ Flex 能治什么病呢?

目前,澳大利亚的药物监管机构批准 YAZ Flex 用于:1) 口服避孕;2) 中度寻常痤疮同时希望口服避孕的女性患者。

如何使用 YAZ Flex?

每天 1 片,液体送服。开始后至少连续使用 24 天。从第 25 天开始,直至第 120 天,患者都可以决定是否停用 4天药物,停药间隔不应长于 4 天。连续用药 120 天后,必须停药 4 天。重新开始治疗后,连续用药不能少于 24 天,不能多于 120 天。

原来如此,所谓的「一年只来三次月经」就是 YAZ Flex 的「用法用量」决定的。相比 YAZ 每服用 21 天须停药 7 天的模式,YAZ Flex 最长提供 120 天的避孕周期,而这 120 天里服药者不会月经来潮。不过严格意义上,服用 YAZ Flex 一年其实只会月经来潮两次,因为第三次来潮已经在次年初了。

那么「一年只来三次月经」是 YAZ Flex 的副作用?

让我们先看看药物「副作用」的定义:无论好坏,只要是治疗作用以外的、不期望发生的、药物引起的效果,都叫做「副作用」。之前已经提到过,YAZ Flex 的主要用途应该是口服避孕,那么看起来,尽管「一年只来三次月经」未必影响健康,但毕竟改变了正常的月经周期,所以当然是「副作用」。

再翻翻 YAZ Flex 的药物说明书,还提到「闭经」是 YAZ Flex 的常见不良药物反应。「继发性闭经」指的是正常月经发生后出现月经停止 6 个月以上,或根据自身月经周期计算停经 3 个周期以上,病因可能是生理性的、心理性的,也包括药物性的。换言之,澳大利亚的药物监管机构和拜耳公司认为,月经太久不来潮,同样是该药引起的、不该发生的不良状况。

YAZ Flex 还有哪些问题?

首先,YAZ Flex 避孕并非万无一失,每年约有 1% 的服用者仍然会怀孕。其次,与其他口服避孕药类似,YAZ Flex 可能与动静脉血栓形成、血栓栓塞风险增高有关,长期服用可能与宫颈癌风险增高有关。另外,YAZ Flex 还列了长长的一张表,告诉我们哪些人不适合用药:

  • 静脉或动脉血栓形成/血栓栓塞病史(如深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死),或脑血管意外病史;
  • 血栓形成的前驱症状病史(如短暂性脑缺血发作、心绞痛);
  • 具有局灶性神经症状的偏头痛病史;
  • 累及血管的糖尿病;
  • 存在严重或多个静脉、动脉血栓形成的危险因素;
  • 胰腺炎,或与严重高甘油三酯血症相关的疾病病史;
  • 严重肝脏疾病(肝功能无法恢复正常值);
  • 严重肾功能不全,或急性肾衰;
  • 肝脏肿瘤病史(良性、恶性);
  • 已知或疑似受性激素影响的恶性肿瘤(如生殖器官、乳腺肿瘤);
  • 诊断不明确的阴道出血;
  • 已知或疑似妊娠;
  • 对 YAZ Flex 任何成分过敏;

用药期间一旦出现以上情况,应立即停止用药。

那究竟可不可以使用这种药呢?

谈了这么多 YAZ Flex 的风险、禁忌,原来跃跃欲试的姑娘可能又打退堂鼓了。其实,只要通过正规途径就诊,咨询具有相应资质的临床医师,他就会根据患者的实际情况来权衡药物的收益、风险,从而作出个体化的决定。

我们应该切记,不要盲目相信非专业媒体的宣传「噱头」,仅仅为了避免月经来潮,便私自开始服用一种药物。

静墨

蔡国强的个人艺术展《九级浪》正在上海当代艺术博物馆展出,主题是「生态环境」。

博物馆北端的大厅里,陈列着他的一件装置作品——《静墨》(点击这里查看原图)。

《静墨》作品

偌大的展厅中央,地面凿开一个不规则的浅池,灌满浓厚的墨汁,墨香四溢。池子一侧的房顶,又一道墨汁如瀑布般泻下,在池中泛起阵阵墨花。破碎的砖石、混凝土块堆在展厅周围,扭曲的钢筋横七竖八,仿佛连绵起伏的远山。

根据博物馆的宣传单页,这件作品:

侵入性的挖掘动作和四面散布的展厅地板碎块,在空间里宣示着野性的能量,似乎在抵制日渐商业化的艺术界和日渐安逸的美术馆系统。

我既不了解艺术界的现状,也不明白美术馆的作风。在我看来,《静墨》完全是另一幅景象。

一潭死水,由于污染浓黑粘稠,表面泛着阵阵油光。站在池边稍久,墨汁的气味浓郁至极,直冲头顶,隐隐胀痛。四周堆放着破败的钢筋、砖块,就像拆迁后的废墟,无人过问,毫无生气。那一道「瀑布」飞流直下,看似诗意,无非意味着污水的排放日夜不息,哪怕池中一片死寂,哪怕周围人烟绝迹……

所谓「泼墨山水」,不过是表面浮华,而人们的生态环境、居住空间,因为经济利益,被无情侵蚀,直至殆尽。

我曾拜访艺术家的家乡福建泉州,当地同事介绍,泉州是福建经济最发达的地区。出了火车站,见到的却是破旧灰暗、杂乱无章的厂房,以及年久失修、坑洼积水的道路。车至新城区,道路豁然开朗,崭新的楼房拔地而起,鳞次栉比,然而罕有人迹。蔡国强的作品《大事记》提到,「家乡再也回不去了」。「静墨」展现的,何尝不是艺术家眼中的家乡——工业发展却罔顾环境的家乡,大兴土木却满目疮痍的故乡!

而比眼前所见更可怕的,则是人心的「静默」……

慢跑巡礼:香港宝云道

在港岛的第二天,听从朋友建议,一同前往宝云道晨跑。

从皇后大道东的合和中心搭乘电梯,抵达坚尼地道,沿道向西,到宝云径路口再向上便是宝云道。宝云径为上山道,坡度不小,攀爬需时十来分钟,不少人亦视其为跑前热身。

宝云道路牌

宝云道又名「香港三马路」,落成于 1888 年,是英国殖民后在港岛修建的第三条马路,以第九任香港总督「宝云(Bowen)」命名。宝云道海拔约百米,西起马己仙侠道,东接司徒拔道、黄泥涌峡道、大坑道交界。其中宝云径至司徒拔道段,禁止车辆通行,已经改建成附近居民散步健身的专门场所。

宝云道健身径全长近 3 公里,水泥地面,路面平坦,略有起伏,两侧修有围栏。全程树荫覆盖,偶有几段暴露于阳光下,由于地处山腰,气候相对凉爽,即使夏日也不至难以忍受。因此非常适合慢跑。

宝云道上有慢跑的,有散步的,有遛狗的,有年轻人,有老年人。好在道路较宽,大家各行其道,不易发生意外。只是香港当地靠左侧行,苦了我「大陆仔」,难免偏向右侧,与道上其他人格格不入……另一个有趣的地方,是跑在路上,能遇到各式各样的人种,白人、黑人、东南亚人、印度人,大有参加国际大赛的感觉。

宝云道慢跑记录

来回一圈,Nike+ 显示 5.87 公里,配速 6’50”,基本符合目前水平。宝云道在宝云径路口向西,设有公共厕所、饮水处,方便运动者结束后休憩补充,安排体贴细致。

如果各位朋友感兴趣,下次去香港时可以亲身体验一下。不过提醒一句:宝云道健身径在百度地图上无显示,但 Google 地图显示正常。

迄今对我影响最大的十本书

冰桶挑战」如火如荼的时候,一场名为「冰书挑战」的活动也在悄然兴起。其实两者除了「点名」这一特征外,并无任何相似之处。后者要求被点名者列出对自己影响最大的十本书,然后再点另外十人。

Allen 君点名,得以回顾近三十年来翻阅过的厚书薄册。其实我远不如 Allen 君好书,以前偏好情节曲折、惊心动魄的小说,现在虽然涉猎广泛,但工作繁重、生活慵懒,一本书撂在案头,通常个把月才能读完。所以参加这类活动,自觉惶恐,不足之处还望诸君指教。(以下排名不分先后)

  • 《天生就会跑(Born to Run)》,Christopher McDougall 著。村上春树说:「因为痛苦,正因为刻意经历这痛苦,我才从这个过程中发现自己活着的感觉。」McDougall 说:「跑步是一种独特的体验,它融合了人类的两种原始冲动:恐惧与快感。无论是害怕了还是快活了,我们都会去跑步。既是奔跑着逃开不幸,也是奔跑着追寻幸福。」跑步大抵如是。
  • 《往事并不如烟》,章诒和著。历史的洪流汹涌而至,竟找不到容得下一张书桌的地方。无论忧国忧民的知识分子,清闲散淡的公子雅士,抑或执笔如刀的文人骚客,最终仍逃不出人性的幽微曲折。那些风光云影,并不如烟,可以沉默,却难以忘却。
  • 《枪炮、病菌与钢铁 : 人类社会的命运(Guns, Germs and Steel: The Fates of Human Societies)》,Jared Diamond 著。如果「我们从何而来」不是一个哲学问题,那有可能是一个地理问题。作者身为演化生物学、生物地理学专家,从地理角度出发,试图揭清有助于历史最广泛模式形成的环境因素。证据充分,逻辑严谨,论证合理。
  • 《中国哲学史大纲(上卷)》,胡适著。胡适未竟之作,却「开时代风气之先」,足窥其学者作派。「中国人作史,最不讲究史料。神话官书,都可作史料,全不问这些材料是否可靠」——于是开卷先正治史之法,态度刚直。后文旁征博引,考据完备,逻辑清晰,更不忘与西方哲学理论切磋比较。
  • 《上帝掷骰子吗 : 量子物理史话》,曹天元著。回到 19 世纪末、20 世纪初,目睹踌躇满志的年少天才,闯入人迹罕至的未知境地,探索纷繁缭乱的物理变革——几乎不可能要求一本科普作品给得更多,何况书中讨论的是匪夷所思、艰深晦涩的量子理论。
  • 《我就是想停下来,看看这个世界》,陈宇欣著。我在豆瓣上给本书打了三星,却不影响我因此对斯瓦尔巴德岛、西伯利亚铁路的无限神往。也许有一天,生活将磨平我的棱角,但愿心底依旧能够保持「说走就走」的梦想与渴望,这大概也是一些人的青春之源。
  • 《金瓶梅》,兰陵笑笑生著。字节社版本,具体校本不详。百回鸿篇,千古「奇」书,人物白描却浓墨重彩,市井官场叙述细致入微,更兼作者言微义大,稍加推敲难免寒心彻骨,久久不能平复……最后提醒一句:「淫」者见「淫」。
  • 《苏菲的世界(Sophie’s World)》,Jostein Gaarder 著。西方哲学史启蒙读物,虽为启蒙,内容却毫不浅薄。女孩苏菲在神秘导师的引导下,从古希腊到康德,从祁克果到佛洛伊德,与先哲们一同思考人类的终极问题,直至发现自己也置身于哲学思考之中。向所有女生推荐本书,如果还没有读过的话。
  • 《百年孤独(Cien años de soledad)》,Gabriel Garcia Marquez 著。马尔克斯留下太多脍炙人口的魔幻现实主义作品,本书堪称代表作品。书中人物众多,关系复杂,生活在一个延续百年的家族之中,似乎热闹,却又仿佛各自生存于自己的世界,无不流露出悲凄苍凉的无边孤寂。偶尔重读叔本华的「孤独论」,总会觉得世界的归途便在其中。
  • 《基督山伯爵(Le Comte de Monte-Cristo)》,大仲马著。一切的一切,尽归本书的最末一句:「人类的一切智慧,就包含在这四个字里面:『等待』和『希望』。」「沉舟侧畔千帆过,病树前头万木春」,人生又何尝不是如此呢?

行笔至此,大吃一惊,不知不觉凑足十本,脑中还有数本不及落纸,比如钱钟书先生的《围城》,比如何伟的《甲骨文(Oracle Bones)》……其实多数为通俗作品,既不艰深,也不会太费时间,感兴趣的朋友有机会可以找来一读。至于活动点名,我向来坚决不从,愿效仿者领了任务自己去便是。

选择「药物安全」的理由

入职新公司后,一直在埋头苦读。部头最大的读物,是 Barton Cobert 教授撰写的《Cobert’s Manual of Drug Safety and Pharmacovigilance》(第二版)。百科全书式的入门教材,涵盖了药物安全领域从理论、道德基础,法律法规,数学模型,直到实际操作的方方面面,包罗万象,只是结构略显零散。

书中几乎每一章末尾,都会设置 FAQ 环节。其中第四章「The Theory of Drug Safety (Pharmacovigilance)」,一组问答非常有趣,解释了选择「药物安全」工作的原因。

问:为什么会有人想干药物安全这一行?

答:好问题!每当一位健康护理工作者决心离开临床世界,转投制药领域时,加以留意,便会发现倾向从事药物安全工作的,总是个性特定的几类人。相比「惊心动魄」的临床研究,试验振奋人心的新药,药物安全迥然不同,周旋于振奋人心的新药——以及枯燥乏味的老药——暴露出来的问题。

药物安全工作者为了获取一切能够获取的临床事实,艰苦工作自不多言,侦探心思、医学分析能力也是多多益善。他们的数据经常残缺不全,医学分析时却要求合乎逻辑,最终得到合理的医学结论。如果评估复杂的安全信号、风险,或制定相应的控制计划,这份工作需要相当高的学术素养。医学领域始终如一,信息永远不足,只能藉着又一个试验、测试,又进一步地接近真相。与临床医师相似,药物安全工作者往往面对不确定性,仍必须迅速决策,并常常接受「开弓没有回头箭」的结局。即使数据合用,他们的医学结论还必须合情合理,且务必信服地传达给医学或非医学人士。要干好这一行,挑战与成就并存。

而无可辩驳、受人关注的安全争议一旦出现,亟待行动,管理上的无所作为,又使道德问题接踵而至。此时,药物安全工作者身处窘境,甚至面临法律风险。

药物安全工作同样不乏激动人心的戏剧性时刻。再多的按部就班,下一封电子邮件、下一条微博,都可能包含一条证实的安全信号,引发一场影响深远的灾难。于是,肾上腺素水平遽增,危机处理部队立即行动——药物安全部门就是制药企业的急诊室!那些志在药物安全的人士,通常著迷于此。制药领域的新人,罕有愿与“副作用”打交道的,他们更乐意去发现新药物,参与临床试验,或者研究药理学。然而,当他们辗转过领域中的其它工作,投身药物安全时,许多人会发现,他们爱的就是这一行。

洞中的真实

去年年中,初次读完《金瓶梅》,大为惊骇。兰陵笑笑生笔触短促,人物描摹、故事叙述却饱满生动。书中的清河县,仿佛一处深不见底的洞穴呈现于我,内里漆黑莫测,一如社会的暗无天日,人心的冷漠阴郁。更奇怪的是,洞中似乎还时不时传来粗重的喘息声,隐隐约约,难以辨别。

直到合上侯文咏的《没有神的所在》,我蓦然发觉,面前深渊依旧,但确实另有活物,血盆大口,獠牙利爪,囫囵吞吃了许多误入其中的生命,竟连骨头都不剩一根。侯文咏出身临床,又作了多年小说,凭借专业洞察力,如手术刀般层层剖析表面描绘之下的细节、隐情,带给我一个更赤裸裸、血淋淋的世界。

文学作品里的「白描」,与精雕细琢、浓墨重彩的「工笔」相对,文字简练,不着颜色,然而细细品味,却意味悠长。《金瓶梅》笔法既重「白描」,读者自然也离不开对人物情节背后的揣摩——眼见的为「表世界」,眼不见的为「里世界」。「表世界」固然世态炎凉、人情冷暖,但略经点拨,「里世界」的恩怨纠葛甚至更令人胆寒。

解读《金瓶梅》这类作品,难度不小。首先需要反复、细致地阅读小说,牢记书中的每个细节;其次需要详尽、周到地了解时代背景,明白书中的社会状况;最后需要丰富、深刻的人生阅历,才能居高临下地看透人物的一举一动,理顺人际的逻辑关系。

单拣孟玉楼嫁入西门家为例。初时西门庆与潘金莲火热,却中途杀出媒婆薛嫂,要为孟玉楼说媒。其实前书早已提过薛嫂,是西门庆女儿西门大姐找到富贵亲家的牵线人,既为恩人,西门庆势必以礼相待,好好听听对方的说词。随后,薛嫂单刀直入,将孟玉楼的财产情况向西门庆全盘托出,侯文咏即折算为现代货币,表明女方所有颇丰,西门庆心动情理之中。反之,孟玉楼的寡妇身份,及与亡夫兄弟潜在的财产纠纷,又成为她同意嫁入西门家的重要动机。

当然,这样的解析,进一步丰满了小说的人物形象。西门庆虽未欺善好色之徒,却生意精明,生财有道。而小说最后十几回间,他变本加厉地寻花问柳,无非源于内心怯懦、寻求认同——这是他的「可怜」之处。死后张二官儿迅速崛起,取代他在帮闲、妓女中的地位——这是他的「可悲」之处。假如没有侯文咏,我大概难以读懂《金瓶梅》中的大多数角色,他们的「可恨」、「可悲」、「可怜」。

兰陵笑笑生落笔的克制和留白,赋予读者极其自由的想象空间,也为类似解析提供了基础。侯文咏的不少解读,并非一锤定音,而属抛砖引玉,将书中线索一一罗列,指引读者自己思索可能性。譬如,西门庆正室吴月娘,与女婿陈敬济是否发生过不伦关系,笑笑生自然未曾亲笔点明。但概览百回,吴月娘与陈敬济两人均有非常举动,好像又逃不脱干系……由此,读者完全可以展开遐想的翅膀,按照个人理解、意愿补足背后的故事。

俗语云:「一千个人眼中有一千个哈姆雷特。」读毕《没有神的所在》,一千位读者眼中,大概也会出现一千个「清河县」,但比起原来的「表世界」,人物都愈加纵横,关系都愈加交杂,暗流都愈加涌动……于是,兰陵笑笑生的笔下乾坤,瞬间焕然一新,于我平添许多胡思乱想的乐趣,许多心惊胆寒的勾当,以及许多意犹未尽的余音——感谢侯文咏勾勒了黑暗洞穴中的实景。不过,我相信绝大多数读者,读完他的作品后,同样会忍不住转身,再去亲眼见证一下洞中的真实。

原文发表于豆瓣

医者的「敬畏之心」

前辈讲述了一个病例。

前些年,她在上海郊区某三甲医院的内科急诊工作。周日她当班时,来了一对父女。父亲五十出头,听口音非上海本地人。女儿才十四、五岁,站在一旁,惴惴地不敢说话。父亲告诉前辈,女儿在家乡被诊为「癫癎」,建议来大城市看病,还带来了当地医院拍摄的头部 CT 片。按理,患者当时未发病,前辈有充分理由,要求其次日门诊就诊。但出于习惯,前辈接过 CT 片,请父亲描述女儿发病时的情形。于是中年男子絮絮叨叨地讲起来,突发起病,意识丧失,跌倒在地,口吐白沫,四肢抽搐,总体上符合「癫癎」的特征。

唯独一句话,让前辈放心不下,女儿每次恢复过来,都诉发病前曾感觉心慌。她放弃了打发父女回去的念头,另开了心电图检查,回报「正常心电图」。出身心内科的前辈,仔细地推敲波形,隐约觉得姑娘的 QT 间期似乎略长了一点——会不会是「长 QT 综合征」?尽管暂时无法确诊,她仍然态度坚决地要求患者进入抢救室监护。父亲当然不乐意,与她争执起来,女儿好好的,为什么要当作重症进抢救室?想必医生利欲熏心,为了仪器、护理费罢了。前辈据理力争,废了不少口舌,终于劝服男子。父亲骂骂咧咧离开诊室,带着女孩缴费配药去了。

刚进抢救室不久,女孩竟然当场发病,一旁的监护仪清楚显示「室颤」。经过医护人员的积极抢救,姑娘很快醒转过来。前辈当机立断,联系心内科的监护病房,将她及时收治入院。

前辈原来以为,这是她有生以来最具成就感的病例,大概也会是这辈子最具成就感的。她没有执迷于外院「诊断明确」的事实,抓住患者病史里稍纵即逝的疑点,判明了一例随时可能危及生命的疾病,拯救了一条来日方长的性命——如此惊险、精彩的诊治过程,换作任何一位医者,无疑都是满怀成就感的。

然而,时至今日,成就感散尽,前辈反复叨念的,却仅剩两个字:「幸运」!如果她不是在郊区医院急诊遇到患者,有充裕的时间多问几句,那么父女可能早被打发回去了;如果她不是固执己见,要求女孩必须留院观察,那么父亲也带着女孩回家了;如果女孩不在抢救室中发病,那么其父事后可能怒不可遏地去投诉了;如果女孩回家再次发病,那么一条鲜活的生命可能便辞世了……太多的巧合,姑娘在正确的时间、正确的地点,发了正确的病,并被正确地捕捉,否则于患者、于医护,结局或许大相径庭了。

我接触过许多医生老师、朋友,他们摸爬滚打多年,往往都会不约而同地使用四个字来形容急诊感受:如履薄冰。对他们来说,每一班急诊近乎非死即生的考验,每一次下班总庆幸又一天的平平安安。大抵如亚里士多德所言,知道得越多,才知道自己知道得太少。面对形形色色的患者,纷繁复杂的病情,他们永远不敢断然诊断,永远不敢掉以轻心,唯恐力有不逮,耽误了患者,麻烦了自己。

我年资有限,却深以为然,不仅缘其符合人类认知的已知规律,同时就我浅薄的临床见闻,已足够理解其背后的根本含义。几年前,我听华山医院神经内科的秦震教授讲课,老先生鼓励我们后辈不要停止好奇,因为我们所知甚少,又责任甚重。另一位我颇为尊重的老师则始终奉行:「须有敬畏之心」——而这种面对患者时的惶恐虔诚,不正是医者的「敬畏之心」吗?

提个「好」问题

在「知乎官方指南」中,有一个问题「知乎对于那些能直接通过 Google 、维基百科等找到答案的问题是什么态度?」,回答的最后如此总结:

知乎欢迎有价值的简单问题或常识问题。

可见,知乎其实不反对用户提「某某网站能解决的问题」。然而,我却不得不常常抱持着题主所说的这种心态——因为,某些问题,我实在看不见其价值所在。

必须承认,再简单、再常识的问题,对于不同人的意义、价值,都可能不尽相同,也难以作为提问者发问前有无「功课」的判断标准。然而,问题于提问者的价值,以及提问者之前的努力,事实上完全可以传递给回答者。

因为有「问题描述」。

通过「问题描述」,提问者能够提供更多关于问题的细节:比如对问题已有的认识,比如对标准化、模式化回答的疑惑,比如更倾向关注的方向,比如解答可能给自己带来的收获……单看问题本身,也许搜索引擎、维基百科的回答确实足够,显得价值不大,但如果提问者引入与已往截然不同的观察角度、方式,那么问题的价值往往又会有所改变,同时也尽可能地避免回答的标准化、模式化。问题的价值,不仅仅在于它是思考的源头,它更应该成为个体观察、思考的结果,并导致更深入的观察和思考。

知乎」自始至终致力于知识分享,而非成为另一本百科全书。所谓的「分享」,当然不该局限于回答者向提问者的单向传播,或者回答者与回答者之间的自娱自乐,提问者对回答者的影响理当蕴含其中。拓展问题的范畴,深化问题的内涵,增广问题的联系,捕捉问题的细处……以上种种无不对回答者产生积极意义。相反,无论问题解答对提问者自己多么地醍醐灌顶,假如对回答者毫无价值,那也不过是自私自利的知识攫取,肆意践踏回答者付出的时间、心血。

在知乎,我见过太多问题,要么漫无边际,宽广得装得下一本教科书,要么表述含糊,下起手来令人犹豫不决,甚至语义都不通畅,完全不知所云……这样的问题,莫说讨论的是简单、常识内容,即便是探究宇宙运转的终极规律,对于绝大多数回答者而言,又如何判断价值所在呢?至于站里不计其数的重复问题,提问者连「提问前请先搜索」都不愿花时间尝试,凭什么要求回答者意识得到问题对他的价值?

知乎的提问界面

爱因斯坦说:「提出一个问题往往比解决一个问题更为重要」。如果提问者的问题不够「好」,当然不能指望回答者给予足够「好」的回答;反过来,假如提问者觉得回答者的态度不够「好」,为什么不先审视一下自己的问题是否足够「好」呢?

原文发表于知乎

亭子间

小时候,住在上海石库门的正房,楼梯的对面,便是所谓的亭子间。老弄堂的邻里人情,温馨贴近。屋主、住客抬头不见低头见,出入总不忘招呼。黄昏时分,几家人聚首底楼「灶披间」,锅碗瓢盆,家长里短,氤氲中和成一支交响曲。夏日的夜里,门檐下,晒台上,纵横交错着许多张椅凳,柔缓摇曳着许多把蒲扇,一整条弄堂的老老少少,仿佛一家人般围坐在一团。所以,我常常去亭子间串门,也慢慢地熟悉了亭子间。

都说亭子间是上海石库门的专利,透着上海人的一肚子精明。将整幢楼「灶披间」之上、晒台之下的空间辟为亭子间,或安置佣人,或堆放杂物,已属物尽其用。上海开埠后,五湖四海的兄弟姐妹涌入「讨生活」,亭子间又摇身一变,成了一众底层人士,追求理想之余的平静港湾。大多数亭子间,室斗且陋,面积不到 10 平方,朝北,冬受风欺,夏为日逼,开上一扇窗也算奢侈之事了。

然而,无论「老上海人」,或「新上海人」,住进亭子间,总能发掘出自己「家居设计师」的潜质。一桌,一橱,一床,一柜,大小器皿,家用什物,报刊书籍,痰盂便桶,精打细算地沿着四边的墙次第摆开,竟还多出几个平方,供人走动——不说单身男女,哪怕祖孙三代齐享天伦,也可以打点得绰绰有余。要是外客来访留宿,正中地上铺就一床被褥,客人坐卧其上,必会情不自禁地感慨亭子间的别有乾坤吧?这样的「螺蛳壳道场」,延续至今,我印象中的亭子间,依旧此番光景。

亭子间另一个值得称道的,是旧上海的那些作家文人。沈雁冰先生 1927 年住在景云里的亭子间,足不出户,完成《幻灭》、《动摇》、《追求》。鲁迅先生 1927 年起辗转于虹口区的石库门,在山阴路画上人生的句点,留下《且介亭杂文集》,以纪念亭子间的写作生涯。巴金先生也曾身居其中,奋笔写出许多作品。郁达夫先生的小说《春风沉醉的晚上》,提及他在上海迁居数次,最后搬进邓脱路的贫民窟阁楼,恐怕同样经历了亭子间……难怪作家程乃珊评价亭子间,俨然「一道特殊的上海文化符号」

亭子间独特浓郁的文化意味,不仅仅盘桓于「老克勒」茶余饭后的缅思,更是雅俗共赏,化为几代上海人的不变情结。坐在出租车里,慢慢驶过华灯初上的四川北路,和上海「爷叔」扯一扯石库门,话题总免不了归到亭子间——它的袖珍精致,它的能屈能伸,它的轶闻传奇,它的生机勃勃,以及上海人寄托其上对无限前程的憧憬和骄傲……

木心先生在《上海赋》里慨叹:「也许住过亭子间,才不愧是科班出身的上海人,而一辈子脱不出亭子间,也就枉为上海人。」我不曾住过亭子间,可确是道地的上海人。而作为上海人,我始终希望从此出发,摆脱心中的「亭子间」,迈向更为遥远、更为广阔的新天地。

是为本博序言。