男女都一样,阿司匹林也一样

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有知友提问:「阿司匹林用于心脑血管事件预防,为什么不同性别作用不同? 」因为他听说「阿司匹林防止女性出现脑血管意外,但对男性而言主要防止心肌梗塞」。

非常有趣的问题。因为在我有限的从医生涯中,从未听人提起过这一说法,无论是在神经内科,或心内科。

阿司匹林「男女有别」事出有因

追根溯源,阿司匹林预防作用「男女有别」的假设,可能来自 Berger JS 等 2006 年发表于 JAMA 的荟萃分析。这项研究共纳入 6 项阿司匹林用于心血管疾病一级预防(primary prevention)的前瞻性随机对照试验,涉及患者 95456 名。研究结果表明,阿司匹林可以显著降低主要心血管事件复合终点(major cardiovascular events, MACE,即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中)的发生率;其中,女性获益以缺血性卒中为主,而男性则以心肌梗死为主。

然而,如果仔细分析该研究的具体实施,会发现研究涉及的约 51000 名女性患者,大概 80% 来自「女性健康研究(Women’s Health Study, WHS)」。后者是一项阿司匹林用于心血管疾病一级预防的前瞻性随机对照试验,纳入患者 39876 名。值得注意的是,约 90% 的研究受试者年龄低于 65 岁,而这一年龄段的女性,由于雌激素(estrogen)的心血管保护作用,闭塞性心血管事件风险主要体现在脑卒中,而非心肌梗死。同一研究中,65 岁以上女性受试者贡献了 30% 的终点事件发生率,心肌梗死的发生率明显升高。

更多研究证据表明阿司匹林男女「一视同仁」

看看更多研究的结果:

  • Kjeldsen SE 等 2000 年发表于 J Hypertens. 的亚组分析,进一步分析 HOT(Hypertension Optimal Treatment)研究中 18790 名患者数据,并无充分证据表明不同性别患者对阿司匹林反应存在差异。
  • 抗栓治疗试验协作组(Antithrombotic Trialists’ Collaboration)2002 年发表于 BMJ 的系统回顾,前后审阅 287 项研究,涉及抗血小板治疗与对照组对照研究患者 135000 名,抗血小板治疗组头对头对照患者 77000 名。研究结果未发现对于不同性别的高危患者,阿司匹林的预防作用存在差异。
  • 抗栓治疗试验协作组及 Baigent C 等 2009 年发表于 Lancet 的荟萃分析,纳入 6 项阿司匹林用于一级预防的试验,16 项阿司匹林用于二级预防(secondary prevention)的试验,涉及患者约 112000 名。研究结果未发现对于不同性别患者,阿司匹林的预防作用存在差异。

以上三项研究,样本量巨大,方法严谨,证据等级充分。有鉴于此,目前临床医疗工作者基本承认,阿司匹林的心血管事件预防作用,男女之间并无显著差异

我们应该谨慎解读各项临床研究的结果

当然,这并不代表 WHS 研究一无是处。该研究至少告诉我们,65 岁以下女性,出于冠心病预防目的,给予阿司匹林收益不大。而 FDA 也坚持,患者必须经临床医师综合判断心血管事件危险因素后,方可处方小剂量阿司匹林。讨论阿司匹林「男女有别」时,NEJM 的社论还引用了希波克拉底的名言:「Life is short, the art long, opportunity fleeting, experiment treacherous, judgment difficult.」(生命短暂,艺术长存,时机易逝,试验莫测,判断甚难)——哪怕传奇如阿司匹林,同样离不开更丰富的临床证据,更全面的用药考量。

上海的「教会医院」

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简单收集了一些上海这边「教会医院」的资料。不太肯定“教会医院”的准确定义,所以只要是和教会、教士扯上关系的,都列在了下面……

专科医院

西门妇孺医院(现复旦大学附属妇产科医院/上海市红房子妇产科医院)

1885 年 6 月 3 日(光绪十一年四月二十日),美国基督教妇女传道会服务团在上海县城西门外方斜路创办妇孺医院,命名为玛格利特·威廉逊医院(1884 年门诊部捐资人),中文名为上海西门妇孺医院,为上海首家妇孺医院。1942 年起由中国人主持。1992 年批准成为上海市红十字妇产科医院,2000 年更名为复旦大学附属妇产科医院,2003 年正式第二冠名上海市红房子妇产科医院

宏仁医院(现上海交通大学附属胸科医院)

宏仁医院,系美国圣公会创办于 1866 年(清同治五年)的同仁医局(另见综合医院部分)和建于 1901 年(光绪二十七年)的广仁医院,于 1942 年(民国 31 年)合并而成,院址为爱文义路(今北京西路)361 号。1954 年 4 月由上海第二医学院接办为附属医院。1957 年 11 月,由市卫生局改建为上海市胸科医院。1988 年成为上海第二医科大会教学医院,2005 年更名上海交通大学附属医院

圣心医院(现上海第一康复医院、复旦大学附属肿瘤医院)

1923 年,上海著名实业家、公教进行会会长陆伯鸿在今宁国路创办圣心医院,主要为外籍及有钱患者服务。1931 年,中比庚款教育慈善委员会利用部分庚子赔款在院内设立中比镭锭治疗院,附属于圣心医院。1936 年,中比镭锭治疗院成为独立单位,并于 1937 年迁出圣心医院。1951 年 7 月更名上海镭锭治疗院。1954 年 1 月,划归上海第一医学院,更名上海第一医学院肿瘤医院。1968 年,又划归上海市卫生局,更名上海市肿瘤医院。1979 年恢复上海第一医学院领导,继续成为附属医院。2000 年更名复旦大学附属肿瘤医院。而原圣心医院于 1954 年 3 月,与当时市劳二医院合并,更名上海市立第二劳工医院(今杨浦区中心医院),原址成为其内外科病房。1999 年 3 月,杨浦区老年医院圣心医院原址动工,次年完工,定名上海第一康复医院,又名杨浦区老年医院。(感谢 @袁斌 老师指导)

综合医院

中国医院(现上海交通大学医学院附属仁济医院)

1844 年 2 月(清道光二十四年),英国伦敦布道会传教士医师威廉·洛克哈脱(William Lockhart,中文名雒魏林)在上海县城大东门外创设中国医院(The Chinese Hospital),又名华人医院,为沪上首家西医医院。1846 年 7 月迁入麦家圈(现山东路),更名山东路医院(Shantung Road Hospital),又名仁济医馆。1946 年 10 月起收归国人管理。1952 年 11 月 20 日更名为上海第二医学院附属仁济医院。后先后更名为工农兵医院(1966 年)、上海第二医学院附属第三人民医院(1972 年)、上海第二医科大学附属仁济医院(1985 年),2005 年更名为上海交通大学医学院附属仁济医院

共济医院(现上海交通大学附属第一人民医院)

1864 年(清同治三年),天主教江南教区创办于外滩科尔贝尔路(今新永安路),定名上海总医院(Shanghai General Hospital)。1877 年(光绪三年)迁至苏州河北岸虹口头坝渡(今乍浦路桥北堍),更名共济医院,为疗养性医院,只收外籍患者。1953 年 1 月 1 日更名上海市立第一人民医院,1966 年更名上海市第一人民医院,1981 年起兼称上海市红十字医院。2002 年更名上海交通大学附属第一人民医院

同仁医局(现上海交通大学医学院附属同仁医院)

1866 年,美国圣公会传教士汤蔼礼牧师与华人牧师吴虹玉共同创立同仁医局(另见专科医院部分,此处存疑)。

广慈医院(现上海交通大学医学院附属瑞金医院)

1907 年 10、11 月(清光绪三十三年九月),天主教江南教区在金神父路(今瑞金二路)创办广慈医院(Hospital St. Marie),后为震旦大学医学院教学医院。1952 年划归上海第二医学院为附属医院,1967 年更名东方红医院,1972 年更名瑞金医院,1985年更名上海第二医科大学附属瑞金医院。2005 年上海交通大学、上海第二医科大学合并后,更名上海交通大学医学院附属瑞金医院

伯特利医院(现上海交通大学医学院附属第九人民医院)

1920 年(民国 9 年),美国伯特利教会在制造局路创办伯特利医院。八一三事变,医院遭严重破坏。翌年 5 月,在法租界白赛仲路(今复兴西路)设立分院。太平洋战争爆发,业务濒于停顿。抗日战争胜利后,总、分院陆续恢复。1952 年 12 月总院更名上海市第九人民医院,分院划归市第一妇婴保健院。1957 年 1 月,该院划属上海第二医学院为儿科系教学基地。1964 年 9 月划归上海第二医学院为口腔系教学基地,更名上海第二医学院附属第九人民医院。1985 年更名上海第二医科大学附属第九人民医院,2005 年更名上海交通大学医学院附属第九人民医院

参考资料

  1. 上海市地方志医院及医院选介节
  2. 上海市红房子妇产科医院/复旦大学附属妇产科医院
  3. 中共上海市杨浦区委组织部
  4. 复旦大学附属肿瘤医院
  5. 上海交通大学附属胸科医院
  6. 上海第一康复医院
  7. 上海交通大学医学院附属仁济医院
  8. 上海交通大学附属第一人民医院
  9. 上海交通大学医学院附属同仁医院
  10. 上海交通大学医学院附属第九人民医院

超敏,过敏,类过敏,变态,假性变态——傻傻分不清楚

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事情的缘由,是几个月前阅读公司的一份文件,某种药物的不良事件包括「anaphylaxis」和「anaphylactoid reaction」两类。如果随便找本辞典,也许都会译成「过敏反应」——于是稍微做了些功课,事实上后者在学术上一般译为「类过敏反应」。本来打算作文记录考据过程,后来因为事(lan)情(duo)太(tuo)小(yan),就抛诸脑后了……

这几天看到有人提问「什么是假性过敏?」,又想起那回事,接着考据一番,结果发现其中颇多曲折,确也值得提笔一记。

首先,看看手头有哪些概念:

  • 超敏反应hypersensitivity
  • 过敏反应anaphylaxis
  • 类过敏反应anaphylactoid reaction
  • 变态反应allergy
  • 假性变态反应pseudoallergic reaction

有哪位知友可以辨析含义吗?恐怕罕有。

根据陈慰峰主编、人民卫生出版社出版的《医学免疫学(第 4 版)》第十九章「超敏反应」的内容,变态反应超敏反应是同义词,而Ⅰ型超敏反应过敏反应是同义词。

然而,根据维基百科,1906 年维也纳儿科医生 Clemens von Pirquet 首先提出变态反应的概念;1963 年 Gell、Coombs 完善发病机制,引入超敏反应一词,而变态反应范围缩窄,仅指代Ⅰ型变态反应了。

有矛盾,更糊涂了……我决定求助于某学术「懒惰」数据库 UpToDate。非常幸运,相关内容(条目:drug allergyanaphylaxis)在 2014 年刚刚更新,且已经过同行审议(peer review),只是……有点复杂……

首先,得搞清不良反应adverse reaction,原文讨论的是药物不良反应,但我相信外推不成问题)的分类:

  • A 型反应type A reaction):根据刺激物的性质(如药理学),给予足够剂量、暴露,即可预测发生的不良反应
  • B 型反应type B reaction):根据刺激物的性质(如药理学),无法预测,症状、体征均与其性质无关的不良反应

B 型反应,又称作超敏反应,继续分类:

  • 对已知毒性、不可耐受性的过度敏感;
  • 异质性反应idiosyncratic reaction):大多数异质性反应机制尚不明确,可能与人体代谢及多因素的复杂相互作用有关;
  • 免疫反应immunologic reaction):顾名思义,其发生由免疫系统介导。

这里的免疫反应,又称作变态反应,又分作四类(熟悉的来了):

  • Ⅰ型变态反应(type Ⅰ):快速发作,由 IgE、肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞介导;
  • Ⅱ型变态反应(type Ⅱ):延迟发作,由抗体(通常为 IgG)介导,引起细胞破坏;
  • Ⅲ型变态反应(type Ⅲ):延迟发作,抗体(IgG)与抗原形成免疫复合物,在补体参与下沉积后引起;
  • Ⅳ型变态反应(type Ⅳ):延迟发作,由 T 细胞介导。

一般地,过敏反应指的便是Ⅰ型变态反应

接着看假性变态反应,有专门部分:

假性变态反应pseudoallergic reaction)是一类症状、体征与免疫反应相似的不良反应,但尚未发现机制与免疫途径相关。它是异质性反应的一部分,也称作非免疫性超敏反应nonimmune hypersensitivity reaction)。

哎哎哎,怎么感觉一笔糊涂账啊!假性变态反应从临床角度,很难与真正的变态反应区分,因为症状、体征相近,甚至一模一样。有一些假性变态反应,免疫、炎症细胞「直接」激活,而非「经免疫途径」(大家好好感受一下),而大多数的机制仍然未知,可能还各不相同。不过,假性变态反应变态反应诊断、预后、预防截然不同,无法依靠皮肤或体外致敏原检查确诊,也不会因为反复暴露而病情加重。

文后附赠表格一张,列出了常见的假性变态反应例子:

  • 阿司匹林、其它非甾体类抗炎药:加重鼻炎、哮喘,引起风团(也可能由Ⅰ型变态反应引起)、血管性水肿;
  • 鸦片类制剂:引起瘙痒、风团;
  • 万古霉素:输注时引起脸红;
  • 环丙沙星:引起风团;
  • 局部麻醉:引起晕厥;
  • 鱼精蛋白:引起低血压、肺动脉高压;
  • 胆碱:引起瘙痒、风团;
  • 异烟肼:引起肝炎。

另外,有个学术机构名为「世界变态反应组织(World Allergy Organization)」,提供了一套学习材料(2011 年 6 月更新),其中建议使用术语非免疫介导性超敏反应non-immune-mediated hypersensitivitynon-allergic hypersensitivity非变态反应性超敏反应——大家再感受一下)代替假性变态反应一词。

各术语关系图

似乎没谈类过敏反应?其实,这个词更有争议——一种观点认为,除 IgE 途径以外、由免疫系统介导的变态反应(Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型),称作类过敏反应;另一种观点却认为,临床表现类似过敏反应非免疫性反应,称作类过敏反应。一家观点都统一不了,除了一点:咱现在别用类过敏反应这词儿了,成不?

到此大功告成,各位知友分清楚了吗?分不清楚也不碍事,毕竟国内大多数人都分不清楚(或者压根没注意过这个问题),尤其是普通人,「过敏」足以涵盖一切——「假性过敏反应」应该便是「假性变态反应」的误传。相对汉语译名,相应的英语术语显然更能准确地反应本意,难怪《Medical English》的作者 Ramon Ribes 医生建议所有非英语母语国家,医学生学习时均应将英语作为第一语言。

回到问题本身,我不知道题主是不是发生了假性变态反应,我既不知道她接触了什么刺激物,也未亲眼目睹她的体征,亲耳听闻她的症状。不过有意思的是,如果使用 Google 搜索「假性过敏」,共返回约 164 万条记录,排名第一的百度百科给出了 pseudoallergy 的英语术语,几位挂着「皮肤科」牌子的知友竟没人去探究一下。

从对乙酰氨基酚看非处方药物的安全使用

本文经修改后发表于丁香医生微信公众号。当时颇费周折,只因果壳或松鼠会抢先发布了一篇关于「对乙酰氨基酚肝毒性」的文章,丁香园一方面担心正面冲突对刚刚起步的公众号不利,另一方面部分工作人员怀疑我抄袭,结果只能压下……


药房买药时,常会看到包装一角,印着「OTC」字样——即所谓的「非处方药」(over-the-counter drug)。这些药物的临床应用一般时间较久,药效确定,不良反应少见或轻微,即使缺乏专业知识,仅凭产品说明书,便足以合理、安全地应用。因此哪怕没有执业医师开具的药物处方,也能够获得。

然而,有部分「非处方药」,一旦使用错误,却可能引起极其严重的临床问题——「对乙酰氨基酚」(acetaminophenparacetamol)便是一例。

对乙酰氨基酚是一种应用广泛的非处方药物,主要作用为退热、镇痛,市面上许多药物都含有该成分。常见的比如强生「泰诺」系列、中美上海施贵宝「百服咛」系列、中美史克「新康泰克」、拜耳「白加黑」,各类复方制剂中也常常可觅得其影踪。这些药物,多用于头痛、轻度肌肉疼痛,以及感冒症状(发热)的控制。

半个多世纪的临床经验,证实对乙酰氨基酚的安全性出众。推荐剂量下,甚至婴幼儿都允许给药。然而今年 1 月,美国食品药品监督管理局(FDA)却重申,推荐临床医师停止处方单片(或单粒胶囊、单次给药)对乙酰氨基酚含量大于 325 毫克(mg)的复方药物。早在 2011 年,FDA 已经要求这一类药物的生产商更改剂量。

对乙酰氨基酚怎么了?

原来,FDA 分析了自己的药物不良事件数据库,发现对乙酰氨基酚存在引起肝功能损伤风险,严重者甚至表现为急性肝衰竭,需要进行肝移植手术才能存活。大量流行病学调查表明,对乙酰氨基酚已经成为不少欧美国家急性肝衰竭最常见的病因。而追根溯源,罪魁祸首恰恰是过量服用!

截止目前,FDA 限制剂量的决定仍局限于含对乙酰氨基酚的处方药物,主要是一些与阿片类药物复方的镇痛剂,暂未影响非处方药物品种。只是,非处方药物的对乙酰氨基酚便高枕无忧了吗?

由于非处方药容易获取,而许多药物又含有对乙酰氨基酚。一些患者使用相关处方药物时,或者因为缺乏用药常识,或者因为合并用药,或者因为急于求成等等,可能大量服用、混用含有对乙酰氨基酚的药品,结果引发严重不良反应。有鉴于此,FDA 也正在评估对乙酰氨基酚非处方药物的安全性,必要时制定进一步限制措施。

幸运的是,若按照产品说明的推荐剂量(FDA 标准:24 小时不大于 4 克)使用,发生肝脏毒性反应的可能性微乎其微。那么对于普通消费者,如何使用这类药物,才能防止事件发生呢?务必谨记以下几点

  • 购买非处方药时,仔细阅读产品包装或说明,了解药物的活性成分及对应含量,明确其中是否含有对乙酰氨基酚成分。
  • 如果已经在服用含对乙酰氨基酚的处方药物,应严格按照产品说明给药,并避免与其他含对乙酰氨基酚的药物合用。
  • 研究表明,饮酒、慢性酒精性肝病、肝损伤患者,服用对乙酰氨基酚后肝脏事件的发生率显著升高。因此这类患者应避免自行使用该类药物,使用时暂停酒精摄入。
  • 婴幼儿、老年患者用药,应尽可能在临床医师指导下进行。
  • 服用含对乙酰氨基酚药物期间,如果出现右上腹疼痛、皮肤巩膜黄染等症状体症,应立即停药就诊。
  • 如果自己实在拿不定主意,请直接请教医师、药剂师吧——毕竟他们才是这方面的专业人士。

古人云:「是药三分毒。」事实上,诸如了解药物活性成分,严格按照产品说明给药,避免与其他药物合用,咨询医疗工作者,这几条同样适用于其它非处方药物的使用。只有如此,才能做到安全用药,最大限度地防止非处方药物带来的潜在风险。

最后提供一条关于「非处方药」的贴士:根据我国法规,非处方药进一步分为「甲类」、「乙类」两种,前者「OTC」标识为红色,后者为绿色。甲类非处方药必须由药店出售,药师指导使用;乙类非处方药则可以像普通商品一样,在超市、杂货店直接出售。

参考资料

慢跑巡礼:上海奥迪国际赛车场

毋庸置疑,速度是许多男人的浪漫。那么,驾车驰骋在「上赛道」,大概也是许多上海男人的浪漫。可对普通人而言,即使如此简单的念头,恐怕仍是难以实现的奢望。

哪怕仅仅沿着赛道跑一圈也好啊——于是产生了这样的想法。

2015 年的第一天,「蒸蒸日上 4 环跑」活动在上海奥迪国际赛车场举行,整个赛事分为「热身跑」(赛道 1 圈,共 5.4 公里)、「四环跑」(赛道 1 圈加 3 小圈,共 12 公里)。这是「上赛道」2004 年落成以来,第一次向跑者开放。

我的热身跑成绩

「上赛道」设计灵感来自汉字「上」,单圈全程约 5.4 公里。由于主要承接 F1、世界摩托车锦标赛、V8 房车赛等专业竞速赛事,赛道宽阔、平整,能够容纳数千跑者同场竞技。赛道高低海拔差约 7 米,好在上下坡较缓,不会给跑者增加太大压力。弯道频繁,但半径都在 10 米以上,弯道处赛道也一同加宽,过弯时基本无须减速。

然而,整条赛道地面坚硬,对跑者缺乏保护,跑姿欠佳者可能容易受伤。同时,不少弯道呈侧面倾斜,过弯时左右足受力不均,难免略有不适,甚至造成运动伤害。此外,「上赛场」地处偏僻,冬天时气温低、风速急,开跑前务必做好足够的防寒准备及热身运动。

总体而言,「上赛道」是条非常值得尝试的路线,形状有趣,距离适中,全程无明显难点。错失本届「4 环跑」机会的朋友,明年千万别再放过——何况新年第一天,跑一场「蒸蒸日上」,好彩头或许让你一整年都「蒸蒸日上」!

临床研究的伦理标准

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遇到不少人,对「临床研究」持有误解或偏见,严重者更直接视其为,拿活人当作「动物」一般进行的邪恶试验……

然而,真正的「临床研究」是庄重严肃的科学工作,称其为「小白鼠实验」,不仅无视临床研究工作者在伦理方面的执着努力,而且恶意轻贱研究受试者对医学发展的巨大贡献。

(事实上,即使是「动物实验」,依然具备不低的伦理标准,本回答无意涉及。)

临床研究的重要性,自不必多提。无论研发药物、干预方式,抑或管理办法,临床研究都是必不可少的环节,产生的研究数据、证据,进一步指导临床工作者及病患更好地对抗病魔。

仅以新药研发过程中的上市前临床研究(即所谓的Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ 期研究)为例。如果患者参与其中:

  • 可以获得目前医疗环境下无法提供的新型药物;
  • 可以接受更主动、更积极、更全面的医疗随访;
  • 可以节省大笔医疗、药物支出,尤其是经济困难者;
  • 研究结果可以帮助医学发展,更好地指导疾病治疗。

由此可见,临床研究对患者的疾病,对患者的家庭,多有助益。

当然,临床研究同样存在各种风险:

  • 潜在的药物安全性问题;
  • 研究指定的随访操作造成的损伤;
  • 随机化至安慰剂组,未接受到有效治疗;
  • 错误的研究结果影响患者治疗;
  • ……

严重的甚至危及受试者生命。因此,既然以人体为研究对象,临床研究必须遵守极其严格的伦理标准,以保护受试者的利益或安全。

目前为止,为了确保临床研究符合相应的伦理标准,临床研究工作者采取的措施如下:

  • 《赫尔辛基宣言 (Declaration of Helsinki)》。第 18 届世界医学大会(World Medical Association, WMA)首次发表于 1964 年,以会议举办地赫尔辛基命名,之后多次修改。《宣言》是所有涉及人体作为试验对象医学研究的最高伦理学标准,核心原则是「A physician shall act in the patient’s best interest when providing medical care. (医师提供医疗保健服务时,应遵循患者的最佳利益。)」
  • ICH 的指南与规范。全称为「International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use」,由美国、欧盟、日本三地的医疗卫生监管机构,及制药企业的行业专家发起,负责撰写各类符合伦理标准的行业指南、规范,应用于医疗、药物等事宜,基本已成为事实上的全球标准。临床研究工作者无人不知、无人不晓的 GCP(Good Clinical Practice)即为该组织制定。
  • 医疗卫生监管机构。仅仅依靠道德约束,或行业规范,不足以最大保护临床研究受试者的利益、安全,还需要国家强制力的介入。于是,医疗卫生监管机构应运而生,如美国的 FDA、欧盟的 EMA、中国的 CFDA,他们均代表了国家意志,借助法律、法规武器,监督管理相应地区的医疗、药物活动,确保其中每一个环节都符合伦理标准。
  • 研究方案。临床研究的方案设计,是维护伦理高标准的基础之一。优秀的研究方案,确保研究目的的可能性之余,还会尽可能地减少受试者的风险,保护受试者的安全,比如制定合适的入排标准,比如选择标准治疗作为对照组,比如避免不必要的有创检查,比如提供完善的药物风险管理计划,比如设置治疗失败后的急救治疗,比如明确违背方案后的处理方法……
  • 知情同意。《赫尔辛基宣言》对临床研究工作者提出「知情同意」要求:「只要受试者(或其法定监护人)具备知情同意能力,研究者就必须告知研究的目的、方法、预期获益、潜在风险、可能的利益冲突等信息,知情同意后签署知情同意书(或其他存档方式)。」即使知情同意后,研究受试者仍保留随时以任何理由(或无理由)退出研究的权力。
  • 机构审查委员会/独立伦理委员会。任何临床研究启动前,申办方都必须向研究机构的审查委员会/独立伦理委员会提交研究资料,经过委员会的获益、风险评估,批准后方可开展。研究过程中,机构审查委员会/独立伦理委员会仍然继续监督、审核研究进展及已产生的数据。一旦临床研究可能损害受试者利益、安全,委员会可以要求申办方中止临床研究。
  • 独立数据监督委员会。近几年来,随着临床研究伦理要求的提高,监管机构的严格,部分申办方在大型临床研究中开始设置「独立数据监督委员会」,邀请利益不相关的专业人士,在研究过程中定期审查揭盲后的研究数据,以确保研究符合伦理标准。同样,一旦独立数据监督委员会认为临床研究可能损害受试者利益、安全,他们有权要求申办方中止临床研究。
  • 研究审计。许多申办方的临床研究都会接受审计,确保研究过程符合各项法律、规范,研究数据、结果真实可靠。如果发现研究里存在违背方案的情况,申办方也必须按时制定改正方案或行动计划,避免类似情况再次发生。

综上所述,临床研究本身具有极高的伦理标准,并且通过严密的多种手段,道德的、法律的、患者自身的、群体监督的,来真正确保研究从设计、实施,到结果产出,都符合这一伦理要求。

最后,对于身处困境,仍不忘自嘲的姑娘,表示衷心的祝福!

利刃之下:中国患者为什么敌对中国医生?

文章《Under the Knife: Why Chinese Patients Are Turning Against Their Doctors》发表于《纽约客》2014 年 8 月 25 日刊,作者 Christopher Beam。事实上,原来的副标题似乎是「Why Are Chinese Patients Violently Attacking Their Doctors」,网页标题依然如此。

毋庸置疑,体制是中国医疗问题的重要根源,但个人反对将所有问题简单粗暴地归咎于「体制」,这既欠公平,又未免缺乏思考、过于懒惰。Beam 以哈尔滨杀医案为引,逐渐展开中国医疗体制目前的种种乱象,有人权问题,有经济风险,也多多少少掺杂一些政治因素。希望我的翻译能为有心者提供一个观察问题的崭新角度。水平有限,翻译过程中难免有错,还望不吝指出,谢谢!


2012 年 3 月还剩几天,地上的雪仍未融净。17 岁的男孩李梦南,最后一次步履艰难地走进哈尔滨医科大学第一附属医院。他从内蒙古的一个偏僻小镇出发,搭了十个小时火车来到这里,已经是两年来的第六次了。这两年间,他深受强直性脊柱炎(脊柱的一种炎症性疾病)的折磨,病情每况愈下。那天早些时候,哈医大一附院的医生让他先去城市另一头的诊所照 X 光,叮嘱他回来时带上检查报告,除此之外没有多说一句话。当他带着那张纸回来,医生却告诉他,他们根本无法治疗他的脊柱疾病,因为他曾患过结核病。李梦南一无所获,只能回内蒙古。

几个街区之外,28 岁的实习医生王浩赶着去医院上班。「出去吃饭?」王浩悄悄离开公寓,他的房东问道。王浩回答晚点才能吃,得先去医院接班,因为他是那天的夜班医生。到达他工作的风湿免疫科时,朋友护士张晓钟(译者注:音译)正准备下班,王浩请她隔天有空共进晚餐。他们经常一同吃饭、唱 K。由于春节期间他俩都回家团聚,一段时间不见,该小聚一下了。

同一时间,陪着李梦南来哈尔滨的祖父李禄,领着孙子,离开医院,穿过街道,回到他们暂住的旅馆。李禄躺到床上打算小憩片刻,李梦南告诉爷爷,他想出去走走。其实,他去了附近的日用品商店,揣着一把三英寸长的水果刀,又回医院,乘电梯到了五楼的风湿免疫科——他刚离开那里不久。确切地说,李梦南没有计划,事发后他坦白,想找之前拒绝为其治疗的医生。但当他走出电梯,他却径直走向看见的第一个白大褂。王浩正坐在电脑旁,于是李梦南将刀刃插入他的颈部,深至没柄。医院同事冲上去阻止李梦南,可他转过身来,又划伤了一位医生(译者注:郑一宁)的耳部、面部,砍伤另两位医生。接着李梦南打算自杀,却因为水果刀价廉质次,仅仅在颈部留下一道深深的裂痕,还弄伤了手部。自杀失败,李梦南逃离现场。

李禄事后回忆,他的孙子捂着脖子进门,鲜血顺着指缝流下,染红了他的毛衣、牛仔裤。「我不想再活了!」李梦南躺倒在床,这么说道。他的祖父用纸巾、床单裹住他的头颈和手部,将他送回街对面的医院急诊。接受治疗的同时,一位他砍伤的医生恰好也在急诊室,认出了李梦南,于是他迅速被捕。而在急诊大厅另一头的重症监护室,王浩宣告死亡。

哈尔滨发生的杀医案,传遍举国上下。卫生部部长呼吁严惩凶手。四个月后,庭审李梦南,政府罕见地向媒体敞开了法庭大门。中国商业周刊《财新》撰文探讨这个国家的「医患纠纷」,而英国学术期刊《柳叶刀》也发表社论,警告「中国的医生正身处危机之中」。

在中国,针对医生的暴力行为已经成为普遍现象。2011 年 9 月,北京一位书法家,因不满喉癌的治疗结果,捅了一位医生十七刀;2012 年 5 月,南京一位女性,因为十六年前的手术并发症,使用水果刀袭击了一位年轻护士;今年 2 月的两周时间内,愤怒的患者在南京打瘫一位护士,在河北割开一位医生的咽喉,在黑龙江用铅管活活打死一位医生。中国医院管理协会的调查表明,针对医疗工作者的暴力袭击事件,数量从 2002 至 2012 年每年平均增加 23%。截至 2012 年,中国每年每家医院平均报道受到袭击 27 起。

随着哈尔滨杀医案更多细节披露,媒体逐渐偏向凶手:李梦南既非精神病患者,也不曾有过暴力史——他被社会完全遗弃,所以被迫猛烈反击。王浩的死,象征着中国医患关系的崩溃,象征着中国医疗体系的彻底坍塌。

李梦南的庭审律师,名叫韦良月,在办公室接受了我的采访。他的办公室位于哈尔滨的市中心,一栋土褐色建筑的四楼,推开厚重的前门,大厅里站着一位保安。韦律师五十岁出头的样子,职业生涯专注于人权法律,经验丰富。为此他饱受煎熬,庭审当天,韦律师刚在劳教所呆了 26 天,才释放不久。2009 年,他和妻子因替内蒙古的某某功(译者注:你们懂的)练习者辩护,被哈尔滨公安局拘留了 1 个月。自那以后,他每遇见争议性案件,都害怕得不敢接手。不过他告诉我,当同事问起他是否愿意为李梦南辩护时,他毫不犹豫地同意了。他说,第一次听到媒体报道该案,他就在想,为什么这位患者要诉诸如此的手段。

韦律师与另一位人权律师李方平合作,后者刚刚为一位知名的维吾尔族学者代理。庭审开始前,韦李两人只能短暂地会见当事人。李梦南坐在拘留室里,沉默不言,心事重重。这位十几岁的少年了无青春活力,李方平感到震惊,他说:「我感觉得到,他完完全全是一张白纸。」

检方要求判处李梦南无期徒刑,这是未成年人最严厉的处罚。但是,韦良月的律师团队对李梦南了解越深,越觉得他更像一名自身权益受损的受害者。他们决定将案件的重心,引向始终无力医治他的医疗系统。「尽管李梦南谋杀他人缺乏合理动机,」辩护请求书写道,「但医院的处置疏忽、医疗过度,以及拙劣的服务质量,才是这场悲剧的主要原因。」

李梦南 1994 年出生,在大杨树长大,大杨树是内蒙古呼伦贝尔地区的一座小镇,因草原、煤矿闻名。他大概一岁时,父母离异,父亲进城务工,他便和祖父母同住。李梦南三岁时,父亲因抢劫入狱。李梦南读书成绩不佳,中学老师建议辍学。14 岁那年,他投奔了北京的姑妈,然后向年长的朋友借了身份证,在一家公共澡堂谋了份按摩工作。在那里,他每个月最多可以挣 700 元人民币。

几个月后,他的腿出现异常。他去了医院,却无力承担所有必要的检查费用,诊断难以明确。于是他离开北京,回到家乡,但乡镇医院无法提供专业的医疗服务,其中许多甚至无力购买基础设备。2010 年 9 月,李梦南和祖父购买了前往哈尔滨的廉价车票,10 小时的夜间火车,而哈尔滨是距离他们家最近的大城市。与中国所有的顶级医院一样,哈尔滨的医院人满为患。医生诊断他为滑膜炎——一种关节滑膜的炎症——并处方了一系列针剂。事实证明,这是一次误诊。韦良月庭审时,坚称当时的错误治疗,使李梦南的病情愈加恶化。

次年春,药物仍不见起效。年方十五、六岁的李梦南,走起路上像个老人。「他进了浴室,甚至蹲不下来。」他的祖父后来告诉记者。4 月,祖父领着他回到哈尔滨,这一次诊断正确——强直性脊柱炎,一种慢性炎症疾病,最终会导致脊椎的完全融合,即所谓的「竹节样脊柱」。

强直性脊柱炎是不治之症,但医生解释,使用静脉药物「类克」(译者注:英夫利西单抗,infliximab),能够控制症状。类克一疗程 39000 元人民币的价格,令贫穷的中国家庭却步。作为进城务工者,李梦南也有保险,不过只能涵盖不到一半的费用,大概 8000 元人民币,他和他的家庭必须自行承担剩下的部分。他们动用了李梦南的福利津贴、祖父的养老金,还问亲戚、朋友借钱,才凑齐这笔钱。

注射完第一针类克,李梦南的病情便有所好转,他绕着家里的院子一边快步行走,一边对他的祖父大声喊:「看,我可以跑了!」可一个月后,医生发现他患上了结核,可能因为药物抑制了免疫系统,于是不得不停用类克,并告诉他,必须治愈结核才能重新用药。韦良月在辩护书中辩称,院方在第一次用药前,已经发现李梦南患有结核,但由于药物有利可图,故未发一言。

为了继续治疗,李梦南必须在呼伦贝尔当地的医院中呆上 4 个月,接受抗结核治疗。据其祖父所言,此时李梦南已经出现了异常举动。突然放声大笑,或在夜里绕圈行走,边走边叫。直到最后一次回到哈尔滨,爷孙俩依然对病情保持乐观。结核仍未痊愈,类克治疗还须延迟至少三个月,这一结果碾碎了他们的希望。医生没有直接告诉李梦南坏消息,而是告诉了他的祖父,让他等在办公室外。据韦良月所说,就在那一刻,他的当事人感到莫大的屈辱。「李梦南当时就想,『医生是在骗我吧?』」他告诉我,「他只知道,他在办公室外等过好几次,每一次得到的答复都是『不,不,不』。」

中国最古老的医生之一扁鹊,是公元前五世纪的半虚构人物,因肉眼洞察人体、起死回生的本事,广为人知。然而,在他的时代,他似乎不受人赏识。他指出齐王(译者注:应为「蔡桓公」,典出《韩非子·喻老》,下同)患病时,齐王怀疑医生是为了钱财行骗,因此置之不理。数日之后,齐王去世。公元 2 世纪的著名外科医生华佗,由于向将军建议手术切除脑内肿瘤,被怀疑企图谋杀将军,结果受到处决——这是早期患者向医生实施暴力的例子。

虽然中国传统医学的历史悠久,但医疗从业者过得一直不好。儒家要求每位「君子」具备足够的医学知识,自己便可以照顾家庭,所以即使最高明的医生,地位也很低。清代医家徐延祚对医学专业更是不屑一顾。「患者很少死于疾病,」他写道,「他们通常死于药物。」

现代医学技术,19 世纪在欧洲、北美洲逐渐成型,但花了更多时间才对中国产生影响。即使进入 20 世纪中期,医生仍继续践行着一套传统、现代医学混合的系统。1949 年共产党接收政权,中国政府开始承担医疗职责,可这一现象依旧未能改变。推广疫苗接种、改善公共卫生环境、发动消灭「四害」(鼠、苍蝇、蚊、麻雀)运动,控制了疾病传播,降低了儿童的死亡率。1965 年文化大革命前夕,共产党宣布将向每一支生产大队派驻「受过训练的医疗工作人员」,「他们平时参与生产,业余时间从事医疗工作」。这些医疗工作者称为「赤脚医生」,都是典型的农民,一部分是城里的年轻人。根据西方标准,他们都只是外行,然而这一制度至少保证中国的乡村能够获得最基本的医疗服务。项目运行十年后,中国的平均期望寿命从 51 岁增长至 65 岁。

一些赤脚医生,则走上了正规的医疗道路,刘国恩便是其中之一。我在北京大学他的办公室采访了他——他已成为中国卫生经济研究中心的主任——他的办公室位于一幢华丽的清代建筑内,从办公室俯瞰,一侧是庭院,另一侧是河流。「我被分到了最好的地方。」他咧嘴一笑。刘医生穿着 Nike 的运动裤,Boss 的休闲衬衫,他在美国度过了大多数执业生涯。他仿佛每时每刻都在发表正式讲话,不经意间透出身为教授的自信。无论我什么时候提问,他都会顿一顿,说声「好的」,然后继续下去,好像我打断了他的泉涌文思。

刘医生在四川乡下长大,完成高中学业后,就和文化大革命时期大多数年轻人一样,分配到集体农场工作。他记得那时,早上 6 点起床下地种玉米,虽然土壤并不适合。「我们每天都必须做那样无意义的工作。」他说。一天,农场领导把他叫进办公室,指派他担任农场医生,仅仅因为他有一张高中文凭。

「我对医学一无所知,」刘医生告诉我,「我只能开始给人看病。我甚至不知道,有多少人经过我的诊治恶化了,有多少人病死了——我毫无头绪。」尽管如此,赤脚医生仍然受人尊敬,也没有患者抱怨这样的医疗标准。「人们为了一杯水、一碗饭奋斗,」刘医生说,「他们甚至没有时间接受医疗服务。」

毛泽东逝世后的 1976 年,中国大学重新招生,刘医生进入了一所成都的学校。1986 年,他前往纽约城市大学研究生中心攻读卫生经济学,随后留在美国担任教职。其时,中国的医疗系统四分五裂,邓小平推行经济自由化,废除了许多人依赖的合作医疗体系。自生自灭的方针,加速了部分经济领域的发展,比如制造业、房地产业,却使医疗系统陷入泥潭。国家不再承担医疗费用,公立医院只能自负盈亏、追逐利益。医生收入降低,于是许多人开始收受贿赂,而钱一般会塞进「红色信封」(译者注:即「红包」)交到医生手上。旧体制下,受过教育的城市医生会结队前往乡村,协助赤脚医生服务;现在,生病的农民为了最好的治疗,必须前往省会,结果大城市的医院负担加重。「政府完全不把医疗护理当作重要问题。」刘医生说。

到了本世纪初,无论患者、医生、政府,每个人都同意医疗系统已经瘫痪。2002 年华南地区爆发的 SARS 疫情,进一步加重了危机感。2003 年,政府施行了一套面向乡村居民的医疗保险系统;2007 年,政府为城市居民也提供了一项保险计划。2002 年,在北卡来罗纳大学教堂山分校(译者注:Chapel Hill)担任教职的刘医生,接到电话,邀请他回北京,参与建设北京大学卫生经济管理专业,他接受了邀请。「这是我的梦想。」他说。

刘医生在北京开始向国务院提案,后者是中国的最高行政机构,起草法律,还常常制定国家政策的发展方向。2009 年,国务院宣布了一整套改革方案,包括五部分内容:政府将在 2020 年前向所有国民提供医疗保险;政府将降低基本药物的价格;政府将加快推动公共卫生服务,如教育、免疫接种,尤其在最贫穷地区;政府将投资乡村地区的医院,减轻城市医院的压力;政府将调整大型公立医院的结构,主要提供急诊护理和专科服务。其中最后一项最为艰巨,刘医生认为,因为这会导致大型医院的消费者流失。「医院绝对不会自己动手,除非你彻底地贯彻改革。」他说。

改革已经获得了部分成功。官员们自豪地宣布,相比 2003 年时的 30%,现在有 95% 的中国人被纳入了各种形式的基本医疗保险。然而,同期医疗护理费用也在上升,许多患者和以前相比,实际开销并未减少。另外,正如李梦南的例子,政府保险覆盖的内容因居住地区不同而差异显著。同时,近年来受保者大批涌入,导致大城市的医院压力日趋增长,超过了乡村卫生设施的建设速度。黄延中(译者注:音译)是萨顿贺尔(译者注:Seton Hall)大学的教授,研究中国的健康护理问题。他告诉我,医疗暴力事件的爆发,表明旨在改善民众承受能力、接受机会的医疗改革,已经失败,患者仍然希望能够在大城市的医院获得最好的医疗服务。他表示:「当这一方法也证实无效,他们便陷入了极大的烦乱。」

去年夏天,我去云南旅行,全身莫名其妙地发满红疹,于是第一次走进中国的医院。一位五十几岁、外表友好的男医生,立刻替我诊治,就在几位患者、保安面前,让我撩起衬衫,让他观察病灶。他问我住在哪里,我回答北京。他说,云南的空气与北京不太一样,这是皮疹最可能的病因。我说,我以前也来过云南,那时没有皮疹。「你吃的东西呢?」他问。「这边吃得很辣。」但我已经习惯了辛辣的食物,我回答。水质也可能引起皮疹,他继续提示。我告诉他,我不喝这边的水。他看起来有些为难,于是我问他有什么推荐,他建议我离开云南。我第二次去医院,不得不披上一件白色外套。

孟化医生四十岁出头,为人友善,他同意让我跟着在北京友谊医院里呆上一天。我接触过的其它医生都拒绝了我,但是孟化医生刚刚架设了网站,推广他最新的肥胖症手术技术,他似乎觉得这是一个宣传的机会。我就守在他办公室的一角。

「好久不见!」孟医生对进来的一位老年女性说。她此前患有胃痛,这次过来做些复查。看上去都还好,孟医生拿着她的 CT 片说。他推测她的胃痛可能与便秘有关。「如果运气好,我三天大便一次,」她说。「看,这可不够,」孟医生说,「你得每天大便一次。你主要吃什么东西?」「蒸馒头、米饭、粥。」她说。孟医生建议她多吃一点蔬菜,还提出去泌尿科再做一个超声检查,但老太太不愿意。

作为专科医师,孟医生有时间去了解患者的病情,听取他们的担忧,但像他这么做的,已经为数不多。下班后,他领着我穿过医院大厅,走进普通住院医师的办公室。他为一位神情紧张的女性开了张处方,字迹潦草。我问他那天看了多少病人,他一言不吭,将散落在桌上的几十张收据收起,叠在一块塞到我的面前。

中国医生超负荷工作的事迹,我听说过不计其数。上海一位资深放射科医生告诉我,他所知道的记录,是一天看了 314 位患者。「那个记录发生在上海儿童医院,」他说,「一位医生,从早上 8 点干到下午 6 点,10 个小时,每个患者只有 2 分钟时间。」根据陕西省的调查,每位患者的平均就诊时间为 7 分钟,其中医生与患者的交谈时间只有一分半钟。结果,患者越来越急躁,挤在诊室门口,甚至不敲门直接闯入。Joe Passanante 医生来自芝加哥,曾在北京和睦家医院工作过一段时间。他告诉我,有一次他正在给一位女患者进行心肺复苏,此时一对父母领着发热的女儿走进房间。「我正在按压濒死患者的胸廓,希望救活她,而他们还问我,能否看一下他们的女儿。」他回忆当时的情景。

与孟化医生的一天结束后,我才想起没有看到「红包」交易。他解释道,往往重大手术时才会给「红包」,我跟的常规门诊没有。不过他说,医院中的贿赂现象普遍,即使他们反对也几乎无济于事。医生薪水偏低,但通常以奖金、药物回扣、贿赂弥补。孟医生说:「我一个月薪水总共一万元。我想开辆车,买套房,需要额外收入。如果手术后患者给『红包』,我大概不会拒绝。」

难怪医生面临着巨大的公众敌意。哈尔滨杀医案后,几乎有与谴责行凶者同样多的声音,称行凶者为受害者,向他表示同情。中国政府的喉舌《人民日报》发起了一场在线调查,要求读者评价他们对罪犯的态度(微笑、难过、愤怒),65% 的读者选择了「微笑」。调查虽然被撤下,但中央电视台播出了其中的某段细节,一位评论者沉思后写下:「会不会我们都是凶手?」

几乎每个中国人,似乎都经历过医生、医院的恶劣对待。大多数大型医院都设有患者服务部门,患者在那里可以大倒苦水、申请赔偿。如果无效,他们可以医疗事故起诉。然而,大多数中国人不信任法律系统,成功的可能性难以预料。同时,医院出于名誉考量,更倾向私下解决,而非闹上法庭——当地政府也可能由于过多争议而处罚医院。

如果官方途径毫无用处,患者常常会组织抗议。2013 年,一位 34 岁的母亲,指责医院剖宫产中发生医疗事故,术后召集了十余位朋友、亲戚,冲击北京第六医院。事后,她顺利获赔约一万美元。今年 5 月,昆明一名男子的妻子、婴儿死于剖宫产,他抱着他的其它孩子攀上医院屋顶。威胁跳楼,而亲戚们围在楼上,阻塞交通。当一位患者病逝,亲戚们责怪医生时,他们有时就将患者尸体陈放在医院入口,直到拿到赔偿。

我在北京采访了 Benjamin Liebman,他是哥伦比亚法学院的教授,发表了一篇关于中国「医疗事故暴徒」的研究文章。他告诉我,比起法律途径,抗议总能从医院那里讨到更多钱。家庭成员甚至可以雇佣「职业抗议者」(译者注:即「医闹」)。深圳一份报告指出,类似抗议者平均每天收费 50 元。上海的那位放射科医生告诉我:「如果你的母亲死在医院里,就会有中介来找你:『我们可以帮你,派 20 个家伙来医院敲诈,你拿到的赔偿我们五五分成。』他们都非常职业。」

令人惊讶的是,在这么一个国家,哪怕小范围的公众集会都会引起政府的反应,医疗事故暴徒却常常无人干预——或许权威部门认为他们事出有因,或单纯是赔偿谈判的一种有效方法而已。一些学者甚至论证,中国政府心照不宣地欢迎类似抗议,觉得它们是一条相对无害的不满发泄途径,是更为严重的社会动荡的早期警告——伯克利的政治科学家 Peter Loretzen 在其威权政治制度的研究中,称该现象为「合法暴乱」。Liebman 告诉我:「抗议成为提供社会安全的机制,成为区别需要帮助人群的机制。」然而问题在于,他说:「每个人都知道政府划拨了专款,发放给上访、抗议人群,这将鼓励更多抗议。」

李梦南的庭审中,律师试图减轻判决,理由是他接受了失败的治疗。李梦南在法庭上给人留下的印象不好,看上去毫无懊悔之心。法官的问询阶段,他的回答都是单音节。「你觉得对不起吗?」法官问。「嗯。」「那么向王浩的父母和医生们道歉。」「好。」但王浩的家人拒绝道歉。「我不相信他,」王浩的父亲后来告诉我,「那些话并非发自肺腑。」庭审持续了一天,三个月后,法官判决李梦南无期徒刑。

民事判决与刑事判决一同下达,这是中国的普遍现象,王浩一家希望通过民事诉讼获取赔偿。法庭判决李梦南赔付受害者家庭 68 万元,但王浩的父亲承认,他不指望收到一分钱。

王浩一家雇佣李慧娟律师进行民事诉讼。她是一位精力充沛的女性,兼任他们的发言人、公关代理,以及心理治疗师。最近,我在北京一家书店的咖啡馆里采访了她。她穿着偏大的紫色外套,拿着蓝色的 Prada 钱包,言语流利,经常抛出一些我理解困难的中国成语。她看见我茫然的表情,就会写下来解释给我听。李慧娟五十几岁,成为律师前就读于医学院。更早一点,她在中学任教,至今还保留着凡事说教的习惯。庭审以来,她成为了中国最需要的人,一位反对医患暴力的活动人士,飞往全国各地,给医生、院长们开设讲座,教授如何预防与患者冲突。她拿出 MacBook Air,向我展示了一套 PowerPoint 幻灯片,当中有精心挑选的血案现场照片、抗议场景图片,以及穿插其中的引用语,希波克拉底的,爱因斯坦的,马克思的,彼得·德鲁克(译者注:Peter Drucker)的。每一位「受害者」都有他(或她)自己的纪念场面:头像悬挂于花朵、蜡烛等等之上,而标语昭示着「凶手」终将受到惩罚。

中国医疗现状令李慧娟失望。「改革一无所成。」她说。她认为,该由医生、医院来尽其所能地改变。她的幻灯片推荐医生仔细记录病情并小心保存,同时确保患者理解他们的疾病诊断。医学院也开始强调医患关系。北京大学医学院现在开设一门名为「医学人文学导论(译者注:原文为「Introduction to Medical Humanities」)」,教导未来的医生们重视与患者的关系。

如果中国的医疗改革失败,将代价高昂。随着人口老龄化,家庭用于医疗护理的开支占收入比例逐渐增长;而肥胖、吸烟率升高,意味着更年轻的一代同样面临昂贵的医疗账单;这不仅仅是个人问题——它将拖垮整个经济体系。过去不到十年间,中国依靠向世界其它地区出口商品繁荣昌盛。但是,全球需求放缓,中国的经济增长不得不更依赖国内消费能力,中国人的家庭储蓄率目前仍为世界第一(约收入的 50%),但他们得开始买点什么了。然而,除非医保计划覆盖普通家庭更多的医疗项目,否则人们会继续储蓄,以应对可能发生的毁灭性健康支出。

李慧娟说,她读医科的时候,医疗工作者还是受人尊敬的职业。「现在,」她说,「我们朋友的孩子都不愿意干这一行了。」医生短缺,加上费用增长,伤害的不仅仅是医疗产业,她说:「还会削弱国家力量。」

4 月 1 日,王浩的第二个农历祭日,家人们聚在他家乡内蒙古赤峰的市郊,他的坟前。王浩的父亲王东清,来机场接李慧娟和我一同前往。「这些建筑都是过去十年里盖起来的,」我们车经城市时,李慧娟向我解释,「一开始,赤峰贫穷、偏远、荒凉,现在却蒸蒸日上。」王东清点头赞同。他在农村长大,入伍一段时间后,进入了城市的一家银行工作。他的汽车是豪华的荣威轿车,我问他住在哪里。「他住在老城区。」李慧娟抢着回答。她穿着黑色军服式大衣,戴着皮手套、大大的黑色太阳镜,好像一位正在躲避「狗仔队」的明星。我注意到仪表盘上摆着迷你转经筒,就问王父是不是佛教徒。他否认。

我们的车驶入公墓,哭泣声回荡在车旁。王浩的母亲赵春云(译者注:音译)坐在墓边抽噎,姑姨、叔舅、兄弟则围着她。「我的儿子就这么走了。」她悲叹。墓碑是一块高高的黑色大理石板,刻着「爱子」等字,四周摆放着花束、水果、焚香、啤酒,还有一罐红牛,朋友们还在一边点起火堆。李慧娟径直走向王母,拥抱了她。「我们来看你了。」李慧娟说,「许多人都注意到了问题,他的死没有白费。」最后,公墓工作人员过来请王母稍微安静一点。「对不起,我们快结束了。」有人回应。

所有人就近找了家宾馆,在包厢里吃午饭,而李慧娟还在安慰王母。男人、女人分坐在两张圆桌旁,我坐在王父身边,发现他的深色西装多多少少沾上了一些尘土。白酒烧喉。啜饮间歇,我问起他的儿子。「他异常稳重,」他说,而且「非常勤奋」。他们最后一次相见,是春节假期,年轻人总是学习。「他热爱医学,」他的嫂子补充道,「他太痴迷了。他告诉母亲,他一定会得到诺贝尔奖。」王浩当时刚刚被香港录取就读博士,通知书在他死后五天抵达。他的朋友、家人无论何时患病,他都会帮忙解决,所以他们从来不去医院。他的父亲和其他人总在重复一个事实,王浩和李梦南其实素不相识。王浩的死就如同随机事件,如同无形之力的结果。「就像闪电劈中地面。」王东清说。那一天两人相遇,有十亿种其它可能。

我问王东清,他觉得儿子的死是谁的过错。「我认为是医疗体系。」他说,「李梦南只是这场冲突的代表。已经发生了许多类似事件,我们怎么可以仅仅责怪他一个人?」

「让女性一年只来三次月经的药」,究竟是什么药?

在「知乎」的一个回答,后来被丁香园看中,稍加修改后发表于「丁香医生」的微信公众号。

问题确具一定争议。关键在于「side effect」(副作用)的定义,究竟如何理解其中的「unintended」——监管部门批准的适应症是「intended」,或者临床医师的诊疗目的才是「intended」?我没能找到解答。

事实上 ICH(International Conference on Harmonisation)的指南《E2A Clinical Safety Data Management: Definitions and Standards for Expedited Reporting》早在 1995 年,已建议停止使用「side effect」这一陈旧术语,尤其不该作为「adverse event」或「adverse reaction」的同义词。然而,即使专业如 FDA,依旧沿用了该术语,并基本作为「adverse drug reaction」(ADR,药物不良反应)的同义词。

另一个问题,关于「amenorrhoea」(闭经),其定义也影响到 ADR 的解读。不过,考虑到该 ADR 的报告来源是 YAZ,似乎指的还是停药后出现的「继发性闭经」……


前几天,有网友翻出一条 2012 年的「旧闻」:《澳大利亚研制新药:可让女性 1 年只有 3 次月经》。文章说:「月经作为女性的生理特征,有时会给她们的工作、生活造成不便。不过,澳大利亚科研人员研发了一种名为『YAZ Flex』的药物,能让女性一年只来三次月经,同时这种药不会损害女性的生育能力,长期服用兼具避孕功效。」

相信不少姑娘读到这里,大概开始对这种药物产生浓厚的兴趣了。想想每个月那几天的诸事不便、撕心裂肺,总让人咬牙切齿赌誓下辈子一定别再做个女人……可是,这种药物真地像新闻报道里所说的那么神奇吗?

YAZ Flex 是什么药?

YAZ Flex 是由拜耳出品的一种复方口服避孕药,主要活性成分包括人工合成孕激素屈螺酮(drospirenone)、人工合成雌激素乙炔雌二醇(betadex clathrate)。每片 YAZ Flex 药片含屈螺酮 3 毫克,乙炔雌二醇 20 微克。其前身是另一种复方口服避孕药 YAZ,后者乙炔雌二醇的含量为 30 微克(国内上市产品为优思明)。

YAZ Flex 能治什么病呢?

目前,澳大利亚的药物监管机构批准 YAZ Flex 用于:1) 口服避孕;2) 中度寻常痤疮同时希望口服避孕的女性患者。

如何使用 YAZ Flex?

每天 1 片,液体送服。开始后至少连续使用 24 天。从第 25 天开始,直至第 120 天,患者都可以决定是否停用 4天药物,停药间隔不应长于 4 天。连续用药 120 天后,必须停药 4 天。重新开始治疗后,连续用药不能少于 24 天,不能多于 120 天。

原来如此,所谓的「一年只来三次月经」就是 YAZ Flex 的「用法用量」决定的。相比 YAZ 每服用 21 天须停药 7 天的模式,YAZ Flex 最长提供 120 天的避孕周期,而这 120 天里服药者不会月经来潮。不过严格意义上,服用 YAZ Flex 一年其实只会月经来潮两次,因为第三次来潮已经在次年初了。

那么「一年只来三次月经」是 YAZ Flex 的副作用?

让我们先看看药物「副作用」的定义:无论好坏,只要是治疗作用以外的、不期望发生的、药物引起的效果,都叫做「副作用」。之前已经提到过,YAZ Flex 的主要用途应该是口服避孕,那么看起来,尽管「一年只来三次月经」未必影响健康,但毕竟改变了正常的月经周期,所以当然是「副作用」。

再翻翻 YAZ Flex 的药物说明书,还提到「闭经」是 YAZ Flex 的常见不良药物反应。「继发性闭经」指的是正常月经发生后出现月经停止 6 个月以上,或根据自身月经周期计算停经 3 个周期以上,病因可能是生理性的、心理性的,也包括药物性的。换言之,澳大利亚的药物监管机构和拜耳公司认为,月经太久不来潮,同样是该药引起的、不该发生的不良状况。

YAZ Flex 还有哪些问题?

首先,YAZ Flex 避孕并非万无一失,每年约有 1% 的服用者仍然会怀孕。其次,与其他口服避孕药类似,YAZ Flex 可能与动静脉血栓形成、血栓栓塞风险增高有关,长期服用可能与宫颈癌风险增高有关。另外,YAZ Flex 还列了长长的一张表,告诉我们哪些人不适合用药:

  • 静脉或动脉血栓形成/血栓栓塞病史(如深静脉血栓形成、肺栓塞、心肌梗死),或脑血管意外病史;
  • 血栓形成的前驱症状病史(如短暂性脑缺血发作、心绞痛);
  • 具有局灶性神经症状的偏头痛病史;
  • 累及血管的糖尿病;
  • 存在严重或多个静脉、动脉血栓形成的危险因素;
  • 胰腺炎,或与严重高甘油三酯血症相关的疾病病史;
  • 严重肝脏疾病(肝功能无法恢复正常值);
  • 严重肾功能不全,或急性肾衰;
  • 肝脏肿瘤病史(良性、恶性);
  • 已知或疑似受性激素影响的恶性肿瘤(如生殖器官、乳腺肿瘤);
  • 诊断不明确的阴道出血;
  • 已知或疑似妊娠;
  • 对 YAZ Flex 任何成分过敏;

用药期间一旦出现以上情况,应立即停止用药。

那究竟可不可以使用这种药呢?

谈了这么多 YAZ Flex 的风险、禁忌,原来跃跃欲试的姑娘可能又打退堂鼓了。其实,只要通过正规途径就诊,咨询具有相应资质的临床医师,他就会根据患者的实际情况来权衡药物的收益、风险,从而作出个体化的决定。

我们应该切记,不要盲目相信非专业媒体的宣传「噱头」,仅仅为了避免月经来潮,便私自开始服用一种药物。

静墨

蔡国强的个人艺术展《九级浪》正在上海当代艺术博物馆展出,主题是「生态环境」。

博物馆北端的大厅里,陈列着他的一件装置作品——《静墨》(点击这里查看原图)。

《静墨》作品

偌大的展厅中央,地面凿开一个不规则的浅池,灌满浓厚的墨汁,墨香四溢。池子一侧的房顶,又一道墨汁如瀑布般泻下,在池中泛起阵阵墨花。破碎的砖石、混凝土块堆在展厅周围,扭曲的钢筋横七竖八,仿佛连绵起伏的远山。

根据博物馆的宣传单页,这件作品:

侵入性的挖掘动作和四面散布的展厅地板碎块,在空间里宣示着野性的能量,似乎在抵制日渐商业化的艺术界和日渐安逸的美术馆系统。

我既不了解艺术界的现状,也不明白美术馆的作风。在我看来,《静墨》完全是另一幅景象。

一潭死水,由于污染浓黑粘稠,表面泛着阵阵油光。站在池边稍久,墨汁的气味浓郁至极,直冲头顶,隐隐胀痛。四周堆放着破败的钢筋、砖块,就像拆迁后的废墟,无人过问,毫无生气。那一道「瀑布」飞流直下,看似诗意,无非意味着污水的排放日夜不息,哪怕池中一片死寂,哪怕周围人烟绝迹……

所谓「泼墨山水」,不过是表面浮华,而人们的生态环境、居住空间,因为经济利益,被无情侵蚀,直至殆尽。

我曾拜访艺术家的家乡福建泉州,当地同事介绍,泉州是福建经济最发达的地区。出了火车站,见到的却是破旧灰暗、杂乱无章的厂房,以及年久失修、坑洼积水的道路。车至新城区,道路豁然开朗,崭新的楼房拔地而起,鳞次栉比,然而罕有人迹。蔡国强的作品《大事记》提到,「家乡再也回不去了」。「静墨」展现的,何尝不是艺术家眼中的家乡——工业发展却罔顾环境的家乡,大兴土木却满目疮痍的故乡!

而比眼前所见更可怕的,则是人心的「静默」……

慢跑巡礼:香港宝云道

在港岛的第二天,听从朋友建议,一同前往宝云道晨跑。

从皇后大道东的合和中心搭乘电梯,抵达坚尼地道,沿道向西,到宝云径路口再向上便是宝云道。宝云径为上山道,坡度不小,攀爬需时十来分钟,不少人亦视其为跑前热身。

宝云道路牌

宝云道又名「香港三马路」,落成于 1888 年,是英国殖民后在港岛修建的第三条马路,以第九任香港总督「宝云(Bowen)」命名。宝云道海拔约百米,西起马己仙侠道,东接司徒拔道、黄泥涌峡道、大坑道交界。其中宝云径至司徒拔道段,禁止车辆通行,已经改建成附近居民散步健身的专门场所。

宝云道健身径全长近 3 公里,水泥地面,路面平坦,略有起伏,两侧修有围栏。全程树荫覆盖,偶有几段暴露于阳光下,由于地处山腰,气候相对凉爽,即使夏日也不至难以忍受。因此非常适合慢跑。

宝云道上有慢跑的,有散步的,有遛狗的,有年轻人,有老年人。好在道路较宽,大家各行其道,不易发生意外。只是香港当地靠左侧行,苦了我「大陆仔」,难免偏向右侧,与道上其他人格格不入……另一个有趣的地方,是跑在路上,能遇到各式各样的人种,白人、黑人、东南亚人、印度人,大有参加国际大赛的感觉。

宝云道慢跑记录

来回一圈,Nike+ 显示 5.87 公里,配速 6’50”,基本符合目前水平。宝云道在宝云径路口向西,设有公共厕所、饮水处,方便运动者结束后休憩补充,安排体贴细致。

如果各位朋友感兴趣,下次去香港时可以亲身体验一下。不过提醒一句:宝云道健身径在百度地图上无显示,但 Google 地图显示正常。